1、 麻 醉 第一节 绪 论 一、麻醉及麻醉学的概念 麻醉anesthesia,narcosis)是利用药物或非药物的方法使病人的整个机 体或机体的某一局部失去知觉，以到达无痛的目 的，常用于手术和某些疼痛的治疗。麻醉学anesthesiology 是研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和重 症监测与治疗的一门学科。主要任务 是研究如何消除手术病人手术中的疼痛，保 证病人生命平安，为手术创造良好条件。此外还 涉及围手术期的准备与治疗、重症监测与治疗、疼痛治疗和急救复苏等多个领域。三、麻醉方法分类 1、全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 2、局部麻醉 外表麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉
2、 3、椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞腰麻 硬脊膜外腔阻滞硬膜外麻醉 骶管麻醉骶麻 4、复合麻醉 5、根底麻醉 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 一、麻醉前病情评估 美国麻醉医师协会ASA将病情分为5级 ASA病情分级和围手术期死亡率 分级 x 标 准 死亡率%体格健康,发育营养良好，各器官功能正常 0.06-0.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.27-0.40 并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.82-4.30 并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命危险 7.80-23.0 无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 9.40-50.7 x急诊病例注“急或“E
3、，表示风险较择期手术增加 二、麻醉前准备事项 一纠正或改善病理生理状态 术前须访视病人，掌握病人的病情，了解病人 的病情和心脑肺肝肾等重要脏器的功能状态，尽 可能纠正紊乱的病理生理状态，治疗合并症。二精神状态的准备 三胃肠道的准备 成人术前禁食12h、禁饮4h；小儿术前禁食4 8h、禁水23h。目的：防止围手术期发生反流、呕吐或误吸，及由此所导致的窒息和吸入性肺炎。四麻醉设备用具及药品的准备 三 麻醉前用药 一目的：消除病人紧张焦虑及恐惧的心情，使病人在麻 醉前能够情绪安定,充分合作。同时也可增强全 身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用。提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉 前有创操作
4、引起的疼痛，以便病人在麻醉操作 过程中能够充分合作。抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的枯燥，以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷 走神经反射，抑制因冲动或疼痛引起的交感神 经兴奋，以维持血流动力学的稳定。二 常用药物 1安定镇静药 具有镇静催眠抗焦虑及抗惊厥作 用，对局麻药的毒性反响也有一定的防治作用。常用药有：安定，咪唑安定。2催眠药 主要为巴比妥类药，具有镇静催眠和抗 惊厥作用，一般认为对预防局麻药毒性反响有一定效果。常用药有；苯巴比妥，速可眠。3镇痛药 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作 用，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能 减轻内脏牵拉
5、反响。常用药有：吗啡 杜冷丁等。4抗胆碱药 能阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌而减 少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痉挛和迷 走神经兴奋对心脏的抑制等作用。常用药有：阿托品 东莨菪碱。第三节 全身麻醉 概念 全身麻醉general anesthesia 麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉 注射进入人体内，产生中枢神经系统的 抑制，临床表现为神志消失，全身的痛 觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的 肌肉松弛。一、全身麻醉药 一 吸入麻醉药(inhalation anesthetics)指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作 用的药物。常用药物有：氧化亚氮氨氟醚异氟醚七 氟醚地氟醚等。最低肺泡有效
6、浓度MAC：指某种吸入麻醉 药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病 人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反响时的最低 肺泡浓度。二静脉麻醉药(intravenous anesthetics)指经静脉注射进入体内，通过血液循环 作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的 药物。优点：麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、无环境污染，设备要求低。常用药物有：硫喷妥钠氯胺酮依托 咪酯羟丁酸钠异丙酚。三肌肉松弛药(muscle relaxants)是骨胳肌松弛药的简称。特点：只能使骨胳肌麻痹，不产生麻醉作用。不能使病人的神志和感觉消失，不产生遗忘作用。但 便于手术操作，防止深麻醉的危害。常用药物：去极化肌松药：
7、琥珀胆碱 非去极化肌松药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等。四麻醉辅助用药 安定diazepam 咪唑安定(midazolam)氟哌啶(droperidol)吗啡(morphine)杜冷丁(pethidine)芬太尼(fentanyl)三、气管内插管术 目的 1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止 异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。2、进行有效的人工或机械通气，防止病人 缺氧和二氧化碳积蓄。3、便于吸入全身麻醉药的应用。方法 1、经口明视法 2、经鼻明视法 3、经口盲探法 4、经鼻盲探法 5、气管镜引导法 全身麻醉的并发症及意外 一反流与误吸 多见于饱食后的急症病人、产妇、昏
8、迷病人、老年病人等。全麻时易发生呕吐，而此时病人已意识消失、咳嗽反射被抑制，极易发生误吸和窒息。所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐，备好负压吸引装置，未行气管内插管者须将头偏向一侧，一旦发生呕吐，立即去除。二二呼吸道梗阻呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚。分泌物积聚。下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚，或唾液呕吐物误入气道，气管分泌物积聚，或唾液呕吐物误入气道，局部为支气管痉挛所致。局部为支气管痉挛所致。最有效的措施是气管插管。最有效的措施是气管插管。三通气量缺乏 中枢性呼吸抑制、麻醉药和
9、肌松药的残留作用、麻醉呼吸机设置不当、肺功能差、肺炎、肺不张均可导致通气量缺乏。主要的表现是CO2潴留和或低氧血症。四低氧血症hypoxemia 肺通气障碍和或肺弥散功能障碍，均可引起低氧血症，主要表现为紫绀、SpO2和PaO2下降。五低血压hypotension 低血容量、心功能不全和麻醉药物对循环功能的抑制是主要原因。六高血压(hypertension)七心律失常 八高热、抽搐和惊厥 第四节 局部麻醉 概念 局部麻醉local anesthesia是指用 局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传 导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉 作用。临床上简称“局麻。优点是：病人神志清、对生理干扰小
10、、并发症少、操作简单、设备要求少、平安有效、价格低。缺点是：不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老 体弱者及小儿。常用的方法有：外表麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。常用局麻药：普鲁卡因(procaine/novocaine)丁卡因(tetracaine/pontocaine)利多卡因(lidocaine/xylocaine)布比卡因(bupivacaine/macaine)罗哌卡因ropivacine)第五节 椎管内麻醉 目前椎管内麻醉常用的方法分为：蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻；spinal anesthesia 硬膜外阻滞，简称硬膜外麻醉；epidural block 腰麻硬膜外
11、阻滞联合阻滞，简称腰硬联合；combined spinalepidural block,CSE 椎管内麻醉椎管内麻醉 一一 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞腰麻腰麻 1 适应证：适应证：23小时以内的下腹小时以内的下腹盆腔盆腔下肢下肢肛门会阴部手肛门会阴部手术。术。禁忌证：中枢神经系统疾禁忌证：中枢神经系统疾病；休克；穿刺部位或附病；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；近皮肤感染；败血症；脊败血症；脊柱畸形外伤或结核；急性心柱畸形外伤或结核；急性心衰或冠心病发作等。衰或冠心病发作等。椎管内麻醉椎管内麻醉 2 穿刺路径：穿刺路径：皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧棘上韧带带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬脊膜硬
12、脊膜 蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。3 穿刺方法：穿刺方法：4 并发症：并发症：术中并发症：术中并发症：血压下降血压下降 呼吸抑制呼吸抑制 恶恶 心呕吐。心呕吐。术后并发症：术后并发症：头痛头痛 尿潴留尿潴留 颅神经麻颅神经麻痹等痹等 椎管内麻醉椎管内麻醉 二 硬膜外阻滞 1 适应证：适用于横膈以下的各种腹部适应证：适用于横膈以下的各种腹部腰部和下肢手术，不受手术时间的腰部和下肢手术，不受手术时间的限制；也可用于颈部限制；也可用于颈部上肢和胸壁手上肢和胸壁手术。术。禁忌证：与腰麻相似。禁忌证：与腰麻相似。2 穿刺路径：穿刺路径：皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带棘棘间韧带间韧带黄韧带黄韧带硬膜外腔。硬膜外腔。
