1、抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用 暨多重耐药菌如何治疗暨多重耐药菌如何治疗 知识培训知识培训 滕州市中心人民医院滕州市中心人民医院 临床药学临床药学 杨运朴杨运朴 2022年全省抗菌药物临床应用专项年全省抗菌药物临床应用专项整治工作督导结果整治工作督导结果 抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。应用的药物之一。目前已用于呼吸科临床的抗菌药品种达目前已用于呼吸科临床的抗菌药品种达10余种。余种。我科
2、去年我科去年6月住院病人中使用抗菌药患者平均占床月住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达位数最高达90.2左右，联合用抗菌药患者占左右，联合用抗菌药患者占90左右，使用强度高达左右，使用强度高达171.39。现在现在2月月我院住院病人中使用抗菌药患者平均我院住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达占床位数最高达78.74左右，使用强度达左右，使用强度达256.2。不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反响增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反响增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告另据报告 我国每年约我国每年约2
3、0万例死于药物不良万例死于药物不良反响，其中反响，其中40系滥用造成系滥用造成 我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费RMB7亿亿 抗菌药物临床应用的根本原那么抗菌药物临床应用的根本原那么 给药方案的制定给药方案的制定 药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义 抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用 抗菌药物临床应用的根本原那么抗菌药物临床应用的根本原那么 给药方案的制定给药方案的制定 药敏
4、试验的临床意义药敏试验的临床意义 内科预防用药原那么内科预防用药原那么 抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用 一、抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、抗菌药物治疗性应用的根本原那么一一 一、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：一、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；抗菌药物是指对细菌具有抑制或有无指征应用抗菌药物；抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及局部原虫等病原微生物所致的感染性疾立克次体、螺旋体及局部原虫等病原微生物所致的感染性疾
5、病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原那么上不使用抗菌病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原那么上不使用抗菌药物。药物。(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理在使用抗菌药物治选用的品种及给药方案是否正确、合理在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效择抗菌药
6、物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用适宜的抗菌药物治疗。果并参考药敏试验结果，选用适宜的抗菌药物治疗。抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么二二 二、对轻症社区获得性感染或初治患者，可二、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、平安性好的抗菌药，必活性及针对性强、平安性好的抗菌药，必要
7、时可以联合用药。要时可以联合用药。抗菌药物治疗性应用的根本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么三三 三、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因三、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：素：患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。免疫功能状态等。抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点抗抗菌谱、抗菌活性和后效应等菌谱、抗菌活性和后效应等、药代动力学特点、药代动力学特点吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等和细胞内浓度等以及不良
8、反响等。以及不良反响等。给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。药。有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反响少的抗菌药物。菌作用独特、窄谱、不良反响少的抗菌药物。抗菌药物的临床应用根本原那么抗菌药物的临床应用根本原那么四四 四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时小时重症感染重症感染48小时小时后，可根据临床疗效或病原后，可根据临床疗效或病原菌检测
9、结果，决定是否需要调整所用抗菌药物菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物 五、疗程：五、疗程：一般感染在病症、体征及实验室检查明显好一般感染在病症、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药转或恢复正常后继续用药23天，特殊感染或特天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。尽早确立感染性疾病的殊药物按特定疗程执行。尽早确立感染性疾病的病原诊断病原诊断 六、抗菌药物应尽量防止皮肤和粘膜局部用药，以六、抗菌药物应尽量防止皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。假设全身用药在局部感染灶难以到防耐药产生。假设全身用药在局部感染灶难以到达有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌达有效浓度时，可考虑局部应用。一
10、般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。药物雾化吸入作为气道预防给药。抗菌药物的临床应用根本原那么抗菌药物的临床应用根本原那么五五 七、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业七、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果 八、加强抗菌药物的不良反响监测，认真执行八、加强抗菌药物的不良反响监测，认真执行药物不良反响报告制度，发现不良反响应及药物不良反响报告制度，发现不良反响应及时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联合用药原那么合用药原那么 给药方案的制订给药方案的制订一一 根据病原菌、感染部
11、位、感染严重程度和患者的根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等疗程及联合用药等 品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染剂量：重症感染败血症、心内膜炎、中枢感染败血症、心内膜炎、中枢感染抗菌药物剂量宜较大，单纯性下尿路感染应使用抗菌药物剂量宜较大，单纯性下尿路感染应使用较小剂量较小剂量 途径：抗菌药物的局部应用宜尽量防止，中枢剂途径：抗菌药物的
12、局部应用宜尽量防止，中枢剂量宜较大，胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不量宜较大，胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳 给药方案的制订给药方案的制订二二 次数：应该严格按说明书使用次数：应该严格按说明书使用重症除外重症除外 疗程：一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，病症消失后继续用疗程：一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，病症消失后继续用 23 23 天。急天。急性感染病程不易迁延者性感染病程不易迁延者如急性肠炎如急性肠炎，病情根本控制后，病情根本控制后 13 13 即可停药。即可停药。G+G+球菌肺炎；退热后球菌肺炎；退热后 35 35 天
13、，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G G-杆菌肺炎；杆菌肺炎；退热后退热后 57 57 天可停药。尿路感染；疗程天可停药。尿路感染；疗程 35 35 天，反复发作者稍延长。败血症；天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常病情好转，体温正常 710 710 天后再停药。天后再停药。如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，那么选其中廉价的。如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，那么选其中廉价的。要严格掌握万古霉素适应症，由耐要严格掌握万古霉素适应症，由耐 内酰胺抗生素的内酰胺抗生素的 G+G+球菌引起的严球菌引起的严重感染。重感染。G+G+球菌感染病人对球菌感染病人对
14、 内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。该抗生素。当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，以减少抗菌药物的使用强当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，以减少抗菌药物的使用强度。度。单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。一般不联用三种以上的抗菌药物。给药方案的制订给药方案的制订三三 给
15、药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。体感染。喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道
16、感染。道感染。急性感染，应用抗生素后临床疗效如不显著，一般在急性感染，应用抗生素后临床疗效如不显著，一般在 72 72 小小时应考虑改用其他抗菌药物。时应考虑改用其他抗菌药物。抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。理化、药理等配伍禁忌。序贯疗法序贯疗法(sequential(sequential treatment)treatment)序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)严重感染的病人初期需严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法通常序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。不同剂型间的转换
