1、Art of balance:Clinical Benefit&Bleeding Risk in ACS Antithrombotic Therapy ACS抗栓治疗平衡之道：抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险临床获益和出血风险 阜外医院阜外医院 胡奉环胡奉环 随着随着ACS抗抗栓栓力度增强，力度增强，缺血事件缺血事件，而出血并发症，而出血并发症 Thromb Haemost.2022;103:1128-1135.PCI术改善ACS患者预后，但与进入通路相关的出血风险引发关注 股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险 Jolly SS,et al.Lancet,2022;377:1409-20
2、 ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 对对ACS患者远期不良结局的持续影响：患者远期不良结局的持续影响：大出血大出血/输血输血缺血缺血 Eur Heart J.2022;30:1457-1466.大出血大出血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI)死亡死亡 P值值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 31天天 输血输血 0-1天天 2-7
3、天天 8-30天天 31天天 HR(95%CI)小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加 25.0%13.0%44.9%10.9%0%10%20%30%40%50%60%70%MACE停用抗血小板药小出血(+)小出血(+)小出血(-)小出血(-)P=0.001 P5cm-+-输血输血，单位单位 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 4 4 Hgb降低但无明显出降低但无明显出血血，g/dl-5 5 3 3 3 3 3 3 -3 3 3 3 5 5 Hgb降低伴明显
4、出降低伴明显出血血，g/dl-4 4 -5 5 -4 4 -不同研究，大/严重出血定义存在差异 2022EUROPCR Roxana Mehran presented 出血定义多样性易混淆出血定义多样性易混淆 抗栓的平安性评估抗栓的平安性评估 治疗组治疗组 ACUITY大出血大出血 发生率发生率 TIMI大出血大出血 发生率发生率 肝素+GPI 5.7%1.9%比伐卢定+GPI 5.3%1.7%比伐卢定单用 3%0.9%同一研究中，大出血发生率即存在较大差异(从0.9%-5.7%)Am J Cardiol 2022;104suppl:9C15C 不同研究，大出血发生率差异9%(范围1%10%)
5、Eur Heart J.2022;28:1193-1204.Circulation 2022;123:27362747.2022年年7月月BARC出血学术研究联合会出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验发布出血定义标准用于心血管临床试验 ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容患者出血风险评估的数据采集和报告内容 需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、病症表现、严重程度、结局 Steg PG et al.European Heart Journal.2022;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 制订治疗决策制订治疗决策 应综合
6、考虑出血相关的危险因素应综合考虑出血相关的危险因素 Eur Heart J.2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险 变量变量 校正校正OR 95%CI P值值 年龄(每递增10岁)1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.191.84 0.0004 出血史 2.83 1.944.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg)1.11 1.04-1.19 0.0016 老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 防止出血风险策略防止出血风险策略(BAS)Ble
7、eding Avoidance Strategy 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 平安区切开动脉 J Am Coll Cardiol 2022;58:110 新的研究新的研究 引发药物选择与出血风险权衡争鸣引发药物选择与出血风险权衡争鸣 TRITON-TIMI 38 PLATO CURRENT-OASIS Wiviott SD,et al.N Engl J Med,2022;357:2001-15 Wallentin L,et al.N Engl J Med,2022:3
8、61:1045-57 Mehta SR,et al.Lancet,2022:376:1233-43 年龄对氯吡格雷疗效和平安性无显著影响 按年龄对STEMI患者进行亚组分析：疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。平安性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.抚慰剂组0.72%p=0.48。JACC.2022;1:369-78.Lancet 2022;366:1607-21.0.15 0.10 0.05 0.0 0 100 200 300 400 12.6%8.8%P=0.002 N=2658 波立维波立
9、维+ASAx 抚慰剂抚慰剂+ASAx 累累积积事事件件发发生生率率 31%RRR 随访时间随访时间 天天 不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM 2001;345:494 ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险 CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损60ml/min，根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2022,14:312-318 根据eGFR分层：低81.3ml/min
10、 低低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P0.05)高高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者 使用氯吡格雷的平安性 ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高eGFR各分层组均增高 出血出血 类型类型 eGFR:81.3ml/min 安慰剂安慰剂 氯吡氯吡 格雷格雷 RR（95%CI）安慰剂安慰剂 氯吡氯吡 格雷格雷 RR（95%CI）安慰剂安慰剂 氯吡氯吡 格雷格雷 RR（95%CI）危及生命 大出
11、血 小出血 2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险 CI：置信区间 xP0.05 Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2022,14:312-318 ACS合并合并CKD患者，患者，应用氯
12、吡格雷不增加出血风险应用氯吡格雷不增加出血风险 CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐去除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险 RR(95%CI)大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF90ml/min 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min 大出血 小出血 大或小出血 输血 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF75岁患者带来显著净获益岁患者带来显著净获益 Prasugrel显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者
13、，Prasugrel显著有害HR=1.54,p=0.04).对年龄75岁、体重60kg的患者，Prasugrel治疗没有带来净获益。危险比危险比 Wiviott SD et al NEJM 357:2001,2022 Prasugrel更优更优 氯吡格雷更优氯吡格雷更优 合计合计 60 kg 60 kg 75岁岁 75岁岁 否否 是是 0.5 1 2 有卒中有卒中/TIA病史病史 年龄年龄 体重体重 危险危险(%)+54-16-1-16+3-14-13 Pint=0.006 Pint=0.18 Pint=0.36 75岁岁 75岁岁 60 kg 75岁岁 75岁岁 60 kg 60 kg 75
14、岁岁 75岁岁 合计合计 60 kg 60 kg 75岁岁 75岁岁 x全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非、卒中和非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点 指南和权威机构对抗栓药物决策 基于出血与缺血风险权衡 因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者应予普拉格雷10mg/日至少12个月(IB)。如果出血所致死亡危险超过抗血小板治疗带来的预期疗效，应考虑尽早停药IC 拟PCI的STEMI患者，存在既往卒中和TIA病史者不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗的方案。III C 2022年年STEMI和和PCI合并更新鉴于高合并更新鉴于高出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症
15、出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症均给出明确推荐均给出明确推荐 FDA对普拉格雷出血危险给出黑对普拉格雷出血危险给出黑框警示框警示 替格瑞洛增加出血风险替格瑞洛增加出血风险 Ticagrelor有增加有增加颅内出血风险的颅内出血风险的趋势趋势0.3%vs氯氯吡格雷吡格雷0.2%,P=0.06)，其，其中致死性颅内出中致死性颅内出血发生率显著高血发生率显著高于氯吡格雷于氯吡格雷(0.1%vs 0.01%,P=0.02 Ticagrelor组非组非CABG相关出血相关出血风险显著升高风险显著升高(4.5%vs 3.8%,P=0.03)FDA对替格瑞洛出血危险给出黑框警示对替格瑞洛出血危险给出黑框警示
16、 特殊情况的出血风险管理特殊情况的出血风险管理 Eur Heart J.2022 Aug;32(15):1854-64 2022ESC血栓工作组血栓工作组对出血的管理策略对出血的管理策略 支架患者围手术期抗栓管理支架患者围手术期抗栓管理 需充分权衡出血和缺血风险需充分权衡出血和缺血风险 Eur Heart J.2022 Aug;32(15):1854-64 冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理 来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐 支架血栓的风险由心血管医生评估支架血栓的风险由心血管医生评估 侵入性或外科手术的出血风险由内外科医生评估侵入性或外科手术的出血风险由内外科医生评估 维持阿司匹林和氯吡格雷 维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天 尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天 维持阿司匹林停用氯吡格雷5天 尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代 停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用
