1、1 ARB在治疗高血压中的在治疗高血压中的 器官保护作用器官保护作用 北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科 孙宁玲孙宁玲 2 高血压患者心血管事件危险性增高 弗明翰心脏研究弗明翰心脏研究-高血压与正常血压的心血管事件危险性高血压与正常血压的心血管事件危险性(患者年龄患者年龄35-64岁，随岁，随 访访36年年)9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男女男女男女男女正常血压高血压Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Excess Risk 22.7 11.8
2、9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2 冠脉疾病冠脉疾病 中风中风 外周血管疾病外周血管疾病 心衰心衰 Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.3 全球血压控制情况 美国美国 27%(JNC VI,1997)英国英国 6%(J.Hypertension 1998)中国中国 4.1%(Chinese J.hypertension,1991)4 为什么高血压控制率低 医医 生生 疗疗 效效 耐受性耐受性 病病 人人 5 血压控制不佳的主要原因 1 1、医师对降压需达靶目标值认识缺乏
3、、医师对降压需达靶目标值认识缺乏 肾脏、老年人达标治疗中存在误区肾脏、老年人达标治疗中存在误区。2 2、降压药物的不良反响限制了药物的长期应用，、降压药物的不良反响限制了药物的长期应用，病人反复换药，影响到血压的控制。病人反复换药，影响到血压的控制。3 3、药品的价格。、药品的价格。4 4、病人对长期降压的意义认识缺乏。、病人对长期降压的意义认识缺乏。6 单药治疗的持续性 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 34.4 42.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 持续服用持续服用初始处方初始处方单药治疗单药治疗的患者比的患者比例（例（%）利利 尿尿
4、剂剂（n=422)血 管 紧血 管 紧张 素 转张 素 转换 酶 抑换 酶 抑制剂制剂（n=333）钙拮抗剂钙拮抗剂（n=466）氯 沙 坦氯 沙 坦（n=188）b b 受 体受 体 阻 滞 剂阻 滞 剂（n=441）血管紧张血管紧张素素II受体受体拮 抗 剂拮 抗 剂（n=374）伊贝沙坦伊贝沙坦（n=380）单一变量分析单一变量分析 P=0.001；P=0.001；+P=0.009,与伊贝沙坦相比与伊贝沙坦相比 除伊贝沙坦以外的血管紧张素除伊贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂,包括氯沙坦包括氯沙坦 Data on file,Sanofi-Synthelabo.7 不同的降压药
5、不良反响的发生率 1、ACEI：咳嗽的发生率约咳嗽的发生率约20%。2、b b-阻断剂：阻断剂：无力的发生无力的发生5-8%、心动、心动 过缓发生过缓发生18%、阳痿、阳痿5%。3、钙离子拮抗剂：、钙离子拮抗剂：水肿的发生水肿的发生15-20%。4、利尿剂：、利尿剂：低钾的发生低钾的发生5-20%、痛风的发生痛风的发生5-20%5、甲基多巴：、甲基多巴：水肿的发生水肿的发生30%6、莫索尼定：、莫索尼定：嗜睡的发生嗜睡的发生20-30%8 高血压治疗中改变方案的原因 50 40 30 20 10 0 病例病例（%）48.4 30.1 20.0 16.8 4.9 n=1603例接受治疗的高血压患
6、者（德国）例接受治疗的高血压患者（德国）血压控制不佳血压控制不佳 不良事件不良事件 患者不满意患者不满意 依从性差依从性差 费用费用 D sing R et al.Blood Pressure.1998;7:313-315.9 病人服药的顺应性 Bloom BS Clin Ther 1998;20(4):671-681 利尿剂利尿剂(n=5226)64%58%50%43%38%b b-阻断剂阻断剂(n=4994)ARB(n=1567)ACEI(n=5842)CCB(n=5094)P)1684 50=100 80=160 30015075 DDBP,high dose 8 4-5 4-5 6(m
7、m Hg)T/P-ratio(%)80-100 60-70 70 60-70 30 鉴于鉴于ARB的独特的病理生理机制的独特的病理生理机制血管血管 紧张素紧张素II受体拮抗剂降压的同时能否有受体拮抗剂降压的同时能否有 较好的器官保护作用？是否带来益处？较好的器官保护作用？是否带来益处？31 心(肾)血管疾病的开展的不同阶段 危险因素阶段危险因素阶段 靶器官损害阶段靶器官损害阶段 临床疾病阶段临床疾病阶段 终末疾病阶段终末疾病阶段 中间终点中间终点 高血压高血压 左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心病(MI、心绞痛、心绞痛)心力衰竭心力衰竭 血脂紊乱血脂紊乱 颈动脉增厚颈动脉增厚 肾脏损害肾脏损害 肾功
8、能衰竭肾功能衰竭 糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿 脑卒中脑卒中 卒中后的完全卒中后的完全 吸烟吸烟 血管斑块形成血管斑块形成 性功能障碍性功能障碍 血管顺应性及血管顺应性及 弹性降低弹性降低 32 ARB对心血管事件的影响 反映心血管事件的终点事件包括反映心血管事件的终点事件包括2类：类：1、中间终点：、中间终点：cardiac hypertrophy carotid hypertrophy microalbuminuria 2、终末终点：、终末终点：以死亡率为代表的指标以死亡率为代表的指标 33 ARB对对左室肥厚左室肥厚的逆转作用的逆转作用 34 抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用 经治疗时
9、间校正的均值和95%可信限。xp0.01,不同类型药物之间。p0.10,不同类型药物之间。Schmieder RE et al.JAMA.1996;275:1507513.左心室 重量指数的变化(%)0-5-10-15-20-25 利尿剂利尿剂 b b-阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂*7%6%9%13%35 伊贝沙坦与阿替洛尔对高血压和左室肥厚的作用左心室重量指数的下降*p0.05,与基线值相比与基线值相比 Kahan T et al.J Am Coll Cardiol.1998;31(suppl A):212A.Kahan T.J Hypertens.1998;16(su
10、ppl 7):S23-S29.左室重量指数左室重量指数 变化值变化值 (g/m2)伊贝沙坦伊贝沙坦 周周12 n=49 周周24 n=49 周周48 n=45 阿替洛尔阿替洛尔 周周12 n=56 周周24 n=56 周周48 n=50*-30-25-20-15-10-5 0-3.8%-6.1%-13.2%-0.3%-3.2%-8.6%36 ARB在肾脏中的可能益处在肾脏中的可能益处 37 2型糖尿病 同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率 2型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压(H)和蛋白尿和蛋白尿(P)情况情况 标准化标准化 死亡率死亡率 1,000 500 0 P-H-P-H+P+H-
11、P+H+P-H-P-H+P+H-P+H+男性男性 女性女性 Wang SL et al.Diabetes Care 1996;19:305-312.38 2型糖尿病患者 尿蛋白与中风及冠心病的关系 U-Prot：尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度 Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 中风中风 冠心病冠心病 P0.001 发生率发生率(%)CV 生存曲线生存曲线 月月 A B C Overall:P0.001 0 10 20 30 40 A:U-Pr
12、ot 300 mg/L 39 ARB降蛋白尿效应 xp0.01 vs Day 0.p0.05 vs Day 0.Perico N et al.J Am Soc Nephrol.1998;9:2308-2317.尿蛋白排泄尿蛋白排泄(Day-7)(%)140 120 100 80 60 40 20 0 0 14 28 天天 0 14 28 天天 依那普利依那普利 清洗清洗 伊贝沙坦伊贝沙坦 清洗清洗 x x 40 伊贝沙坦在高血压并2型糖尿病患者 肾脏保护中的作用 41%REDUCTION STUDY BP fall stroke mortality UKPDS 10/5 44 18 HOT 4
13、/4 30 43 ABCD 6/8 51 SHEP 9/2 22 26 SYST-EUR 8/3 86 64 TRIALS IN DIABETICS 42 Scope of the PRIME program in relation to the time-course of type 2 diabetes IRMA 2 IDNT ESRD Microalbuminuria(PREVENTION)Proteinuria(PROTECTION)Cardiovascular complications Death PRIME 43 PRIME PROGAM 目的 IRMA 2 伊贝沙坦能否阻止伊贝
14、沙坦能否阻止2型糖尿病伴微蛋白型糖尿病伴微蛋白尿者开展成明显的糖尿病肾病？尿者开展成明显的糖尿病肾病？IDNT 伊贝沙坦能否保护伊贝沙坦能否保护2型糖尿病伴明显糖型糖尿病伴明显糖尿病肾病者的肾功能？尿病肾病者的肾功能？44 双盲治疗双盲治疗 5周周 筛选筛选/入选入选 Irbesartan 150 mgx Irbesartan 300 mgx 随访随访:2 年年 Control groupx IRMA 2:研究设计 590 590 名高血压患者名高血压患者,2,2型糖尿病型糖尿病,微白蛋白微白蛋白 尿尿 (20(20200 200 g/min),g/min),及肾功能正常及肾功能正常 x 为使
15、血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药(ACEI、AT1RA和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外)Parving:Oral Presentation,ASH,May 19,2001 45 IRMA 2:Blood Pressure Response 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Control Irbesartan 150mg Baseline On Treatment 84 153 153 145 143 142 90 84 90 84 91 153 Irbesartan 300mg N=201 N=195 N=194
16、mmHg Parving:Oral Presentation,ASH,May 19,2001 46 IRMA 2:初级终点 14.9 9.7 5.2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 临床蛋白尿百分比临床蛋白尿百分比 Control Irbesartan 150mg Irbesartan 300mg n=201 n=195 n=194 3个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益 Parving:Oral Presentation,ASH,May 19,2001 RRR=Relative risk reduction 39%RRR P=0.085 70%RRR P=0.0004 47 IDNT:研究设计 1,715 名高血压患者名高血压患者,2型糖尿病型糖尿病,及蛋白尿及蛋白尿 900 mg/d 双盲治疗双盲治疗 5周周 筛查筛查/入选入选 Control groupx Amlodipinex 最短随访约最短随访约2年年平均平均 2.8 年年)Irbesartanx x为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他
