1、危重病情判断危重病情判断 及急诊工作方法及急诊工作方法 北京大学人民医院急诊科北京大学人民医院急诊科 楼滨城楼滨城 致命 危重 昏迷 休克 潜在危重 “轻 走得来 趟着去 处理急诊病人的三条线处理急诊病人的三条线 即死即死 /非即死非即死 致命致命 /非致命非致命 器质性器质性 /功能性功能性 即死与非即死 血压 脉搏 呼吸 瞳孔 0/0 消失 双吸 消失 60/0 长吸 散大 吸气 居中 致命与非致命 危重症 呼吸困难 致命性问题 昏迷 昏迷 呼吸衰竭 休克 气道梗阻 心力衰竭 ARDS 张力气胸 致死心律失常 DIC 大量误吸 胃肠功能衰竭 ARF 低氧血症 肝功衰竭 大出血 胸廓软化 脑
2、水肿 质性性与功能器 头痛 器质性功能性 意障 癔病 昏迷 发热 上感 非上感 腹痛 胃病 非胃病 白痰 慢支 左心衰 瘀斑 血小板DIC 过敏非过敏 病情与诊治关系 图示 治疗 诊断 濒死 危重 中度 轻度 危重指征危重指征 意识障碍意识障碍 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸困难呼吸困难 腹胀腹胀 休克休克 烦躁不安烦躁不安 大出血大出血 呻吟不息呻吟不息 抽搐抽搐 序贯性衰竭序贯性衰竭 苍白紫绀苍白紫绀 其他其他 意识障碍分级 醒觉障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 意识错乱(confusion)瞻妄状态 定向+自知+错觉+幻觉0妄想 精神错乱 +0 +常见昏迷疾病常见昏迷疾病 老年老年 脑血管病脑血管病 糖尿
3、病糖尿病-酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗高渗 低血糖低血糖 安眠药安眠药 CO 年轻年轻 发热发热-颅内感染颅内感染 不发热不发热-中毒中毒 临床注意 提高谨惕 及早发现 模糊 嗜睡 瞻妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 常见精神病症 脑血管病脑血管病 肺炎肺炎 胰腺炎胰腺炎 肝性脑病肝性脑病 尿毒症尿毒症 垂体功能减退垂体功能减退 败血症败血症 酒精戒断酒精戒断 结核结核 轻度意识障碍轻度意识障碍感染感染-常见常见 呼吸困难呼吸困难 不被重视原因：不被重视原因：量化概念弱量化概念弱 最敏感肺血管量大 常见呼吸困难 最敏感全身性炎症反响综合症 最危急上气道阻塞 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最突然破裂、栓
4、塞 最隐蔽呼吸肌麻痹、心包填塞 最敏感SIRS 体温38 轻症 30例 呼吸22 危重 30例 脉搏90 死亡 30例 WBC1.2 符合4项6例死亡 符合2项 呼吸异常最多 符合诊断标准的例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻组 4 2 0 0 危重 5 7 7 5 死亡 12 19 24 6 合计 21 28 31 11 最危急最危急气道梗阻气道梗阻 表现表现 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难三凹征三凹征 喉鸣音喉鸣音 紫绀紫绀 病因病因 喉头水肿喉头水肿 声带息肉声带息肉 异物异物 处理处理 气管插管气管插管 环夹膜穿刺环夹膜穿刺 最常见端坐呼吸 常见：急性左心衰 哮喘 气胸 79%：心 肺疾病
5、 排除机械因素：气胸 胸水 心包 肺压缩 例：男 72 早晨送孙上学，中午突然气憋 急诊 考虑呼衰 5小时进行加重 胸片：气胸 回来后死亡 三种病鉴别 病史 体征 左心衰 心脏病史 肺底罗音 哮喘 反复发作 哮鸣音 气胸 突发性 膨隆 鼓音 气胸的体征 呼吸音 主征 比照明显 叩过清/鼓音 比照不明显 小量，气管移位 叩诊 不明显 注入300气体，呼吸音 明显 三种气胸鉴别 最复杂ARDS 无心肺病 有根底病 有潜伏期 进行呼窘 吸氧无效 胸片异常 300 200 肺炎 胰腺炎 创伤 肺炎+呼吸困难致死 96年 3例白肺 民工 全死亡 97年 1例 职工 致愈-呼吸困难 老年 呼吸急促 25-
6、30 糖尿病 同上 老年 呼吸急促 低氧血症 急性胰腺炎 水肿型-坏死型 鉴别要点：呼吸急促 腹胀 应该检查：血气 B超 最突然破裂、肺梗死 主动脉窦瘤破裂 肺梗死 主动脉窦瘤 女 38 票员 身高体壮 病症 突然气憋 不能平卧 胸片 广泛阴影 低氧血症 体征 胸骨左侧有杂音 超声心动 室间隔膜部瘤 手术 主动脉窦瘤 肺堵塞 82岁 男 卫生部离休干部 28年右横结肠癌术 18年肺癌术 糖尿病 冠心病 慢性肾功衰竭 首位抗癌名星 冬泳 2002年3月1日 上午9:40 急诊 当晨4-5时在床上伏卧撑，突然气憋，大汗 2日 下肢肿 右侧为主 FDP20 mg/L D 二聚体1000-2000微克
7、/L CT多发肺梗死 右主干 是深静脉并发症 发病率 美国 65万/年 住院第三位死因 尸检 60%误诊70%DVT60-80%-PE DVT发病率：卧床2周，AMI ICU 肺病3天 搭桥 10-48%心内 呼吸 急诊 普外 妇科 骨科 最隐蔽最隐蔽呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 无呼吸急促无呼吸急促 自感气憋自感气憋 见于 有机磷中毒 低钾 格林巴利 最不明心包积液 胸片 超声心动图 CT 原因不明心 肺 血液 神经 美国 6，5万 103 心包积液 14例 重4例 中3例 轻7例 呼吸次数 正常 14-17 SIRS 22 ARDS 25 ARDS 35 呼吸类型 吸气性：异物 梗阻 呼气性：哮喘
8、 混合性：肺实质 低灌注表现 四肢厥冷；冷汗；指压痕；四肢厥冷；冷汗；指压痕；呼吸；心率；呼吸；心率；少尿少尿 血压血压 高，正常高，正常,低低 脉压差小；脉压差小；抽搐 癫痫 颅内感染 脑血管病 中暑 肺心病 药物 强安定氯丙嗪 尿毒症 三环类抗抑郁药 肝性脑病 缺氧 高渗昏迷 缺血 低血糖 颅内压高 最新事件想想看 首诊医院 处方代病历 未写 表非明 100/80 转院 丁胺卡那 80 氟美松 心力衰竭 转诊医院 以腹胀、腹痛、呼吸急促，99年8月29日急诊 呼吸急促 28-36次/分，心率135-145次/分，双肺湿罗音。腹部有压痛，无反跳痛，腹部 膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。胸片示两上
9、 肺有小片状阴影。腹平片有小肠扩张，左侧 为著，有液平面，有腹腔积液，血钾 2.4mmol/L.最后考虑：ARDS 呼吸衰竭 心力衰竭 胃肠功能衰竭 多脏器功能衰竭 腹胀腹胀 肠麻痹肠麻痹 胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭 腹腔积液腹腔积液 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 宫外孕宫外孕 腹膜炎腹膜炎原发性，继发性原发性，继发性 多浆膜炎多浆膜炎 脑干征兆脑干征兆 眩晕眩晕 椎基底动脉供血缺乏椎基底动脉供血缺乏 椎基底动脉闭塞椎基底动脉闭塞脑干、小脑脑干、小脑 呼吸骤停呼吸骤停 表现表现 偏瘫、四肢瘫、偏瘫、四肢瘫、咳痰不畅、咳痰不畅、饮水发呛、饮水发呛、眼征眼征眼震，麻眼震，麻痹痹 血液病危象血液病危象 H
10、B 30g/L WBC 10万万 PLT 80)糖尿病糖尿病 长期卧床长期卧床 其他其他 紫绀紫绀 剧烈胸痛剧烈胸痛 剧烈腹痛剧烈腹痛 大出血大出血 处理危重病人的准那么 急诊病人特点 病情早期、易变 观察进展 生命指征 病史不完整 反复查看 全局性 既往史 各脏器功能 不连贯性 值班志 急症急起进展致命 失语昏睡2h)瞳孔不等17h)脑卒中、心梗、胰腺炎、胃穿孔、阑尾炎、流脑、出血热、消出血、措施留观 严密观察 熟悉过程 进展性 生命指征生命指征 腹痛腹痛5小时小时 烦躁不安烦躁不安 拍腹平片拍腹平片 呻吟不息呻吟不息 立立 位位 死死亡亡 自重到轻的思路自重到轻的思路 腹痛腹痛 胸痛胸痛
11、宫外孕宫外孕 心肌梗死心肌梗死 血管，脏器破裂血管，脏器破裂 主动脉夹层主动脉夹层 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 肺堵塞肺堵塞 胃穿孔胃穿孔 食道裂孔疝食道裂孔疝 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 心包疾病心包疾病 反复查看反复查看 病史和体征病史和体征 不能一次说清不能一次说清 向目睹者询问向目睹者询问 许多重要病史不是一次就完成许多重要病史不是一次就完成 家兄提供可疑SLE确诊 32岁 女性 失明，昏迷，出血 诊断不明 报病危 家兄从老家前来 16年前曾疑红斑狼苍 确诊抗磷脂综合症 颈部按摩史确诊 初诊：格林-巴利综合症 再问：有颈部用力按摩史 确诊：颈椎外伤 粉末状牙齿枯燥综合症 家人同时脱发急性放
12、射病 以扎鱼刺史咽后壁脓肿 总之：诊断不明者，守在床旁1小时 交朋友 实事求是实事求是 急诊诊断急诊诊断 不要勉强，不要牵强附会不要勉强，不要牵强附会 要实事求是要实事求是 可写“待查可写“待查，以免误导以免误导 急腹症急腹症 鉴别不清腹痛鉴别不清腹痛 诊断留有余地 阑尾炎：腹痛待查；局限性腹膜炎；除非有肯定证据 一般不要肯定诊断 要做肯定否认；双重诊断；先撒网；个个求证；全面性 时间全面性全过程 既往史 即时全面性全身脏器功能 老年病人四问 能吃与不能吃 能走与不能走 能尿与不能尿 能认与不能认 全面考虑病情全面考虑病情 高血压、糖尿病、冠心病 脑堵塞 脑水肿 肺部感染 心、肾、消化 根底病情器官功能 心 肝 肾 肺 胃肠 全面性=回忆前瞻 既往史脏器功能前瞻 解释病情的艺术 因人因事而异 余地 有 无 不要随便说 没有事 有时果断说 没有事 连贯性建立值班志 1,抢救治疗谈话制-救与不救 2,复苏与不复苏指征 3,危重病情交班、观察、抢救制 4,根底质量检查制-误输异型血 记录每日所发生的经验、教训 致命 生命征 危重症 病症 交待病情 祝祝 一帆风顺一帆风顺
