1、持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝 北京协和医院 杜 斌 ICU中的急性肾脏功能衰竭中的急性肾脏功能衰竭x:BEST Kidney 患病率 1738/29269(5.7%,95%CI 5.5 6.0%)危险因素 感染性休克(47.5%,95%CI 45.2 49.5%)住院病死率 60.3%(95%CI 58.0 62.6%)x少尿(84 mg/dL)Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicente
2、r study.JAMA 2022;294:813-818 急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭的定义:RIFLE标准标准 GFR标准 UO标准 Risk 肌酐增加x 1.5或GFR降低 25%UO 50%UO 75%UO 4周 ESRD 终末期肾病 3月 Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal failure:definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Cons
3、ensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group.Crit Care 2004;8:R204-R212 ICU的急性肾脏损伤的急性肾脏损伤(AKI)Ostermann M,Chang RWS.Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE.Crit Care Med 2022;35:1837-1843 35.8%17.20%11.00%7.60%0%20%40%60%Acute Kidney Injury*FailureIn
4、juryRisk急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗(n=646)68.0%7.4%16.8%7.5%0%20%40%60%80%100%非透析非透析IHDCRRTIHD+CRRT患者百分比患者百分比(%)Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al.Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study.BMC Nephrolo
5、gy 2022;8:14-22 持续肾脏替代治疗管路寿命持续肾脏替代治疗管路寿命 满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间 18 30 hr 1.Holt AW,Bierer P,Glover P,Plummer JL,Bersten AD.Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits.Intensive Care Med 2002;28:1649-55.2.Stefanidis I,Hagel J,
6、Frank D,Maurin N.Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure.Clin Nephrol 1996;46(3):199-205.3.Kox WJ,Rohr U,Waurer H.Practical aspects of renal replacement therapy.Int J Artif Organs 1996;19:100-5.4.Tan HK,Baldwin I,Bellomo R.Continuous veno-venous haem
7、ofiltration without anticoagulation in high-risk patients.Intensive Care Med 2000;26:1652-7.持续肾脏替代治疗的影响因素持续肾脏替代治疗的影响因素 血管通路位置 中心静脉导管:口径,管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果 持续肾脏替代的抗凝持续肾脏替代的抗凝 血滤滤器与管 路的抗凝作用 全身抗凝 有害作用 持续肾脏替代的抗凝选择持续肾脏替代的抗凝选择 根底疾病 现有抗凝措施 临床经验 国内文献报告的抗凝方法国内文献报告的抗凝方法 抗凝方法抗凝方法 病例数
8、病例数(%)单药抗凝 普通肝素 844(37.9)低分子肝素 686(30.8)枸橼酸 26(1.2)联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 483(21.7)普通肝素+枸橼酸 52(2.3)无抗凝 137(6.1)CRRT时的肝素抗凝时的肝素抗凝 出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTT sec ACT sec 无危险性 50 10 20 60 250 危险较小 15 25 5 10 45 160 180 危险较大 10 2.5 5 30 120 肝素抗凝的优缺点肝素抗凝的优缺点 优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 APTT
9、与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT)枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即参加枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions dur
10、ing hemodialysis.Kidney Int 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions dur
11、ing hemodialysis.Kidney Int 血滤终止的原因血滤终止的原因 枸橼酸(n=36)肝素(n=43)管路凝血 6(16.7%)23(53.5%)改为IHD 1(2.8%)0 血管通路问题 2(5.6%)0 管路断裂或渗漏 1(2.8%)0 管路打折 1(2.8%)0 转运至放射科或手术室 8(22.2%)8(18.6%)滤器压力高 1(2.8%)2(4.7%)其他原因 16(44.4%)10(23.3%)Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin a
12、nticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2022;67:2361-2367 滤器寿命的滤器寿命的Cox风险比例模型分析风险比例模型分析 HR 95%CI P值 枸橼酸 0.371 0.197 0.699 0.002 LOD评分 1.267 1.138 1.411 0.001 女性 0.524 0.314 0.874 0.01 AT-III水平 0.214 0.065 0.712 0.01 Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D
13、et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2022;67:2361-2367 出血或输血的比例出血或输血的比例 枸橼酸 肝素 相对危险度 P值 明确或隐性出血 0.01(0 0.04)0.13(0.04 0.23)0.17(0.03 1.04)0.06 输注RBC 0.17(0.10 0.25)0.33(0.18 0.49)0.53(0.24 1.20)0.13 输注FF
14、P 0.40(0.29 0.52)0.08(0.01 0.16)4.95(0.47 52.3)0.18 Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2022;67:2361-2367 CRRT时出血的多因素时出血的多因素Poisson回归回归 RR 95%CI P值 截距 0.001 0.00001
15、 0.174 0.008 枸橼酸 0.137 0.020 0.959 0.05 LOD评分 0.924 0.571 1.494 0.75 AT-III水平 6.647 0.789 56.003 0.08 Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2022;67:2361-2367 不同抗凝方法的滤
16、器寿命不同抗凝方法的滤器寿命 Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2022;67:2361-2367 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝图示 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 枸橼酸局部抗凝方案说明枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I)600 ml/袋 广州华南医疗用品 成分成分 分子量分子量 含量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.1 22.0 75 枸橼酸(一水)210.14 8.0 38 葡萄糖(一水)198.17 24.5 120
