1、泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 ERCP术后胰腺炎 泰州市人民医院消化内科泰州市人民医院消化内科 朱家沂朱家沂 Post-ERCP Pancreatitis(PEP)Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 概述 ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章治疗的新篇章 但但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈的技术瓶颈-选择性插管选择性插管 ERCP的平安瓶颈的平安瓶颈-PEP、出血、穿孔、出血、穿孔 Department of
2、Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 概述 PEP发生率为发生率为1.1%12.55%有有5%PEP患者可开展为患者可开展为SAP 作为一种侵袭性操作，作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险存在一定风险 2022年出台了年出台了ERCP操作指南操作指南 尽量防止诊断性尽量防止诊断性ERCP Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP发生机制 化学性、酶化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管造影剂、胆汁进入胰管 流体静力学性流体静力学性胆、胰管压力升高胆、胰管压力升高 机械性机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛壶
3、腹部水肿、括约肌痉挛 热学热学EST、针刀预切开、针刀预切开 细菌性细菌性 一过性菌血症，高达一过性菌血症，高达27%PEPPEP 发生机制发生机制 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP 大部份大部份PEP是一种自限是一种自限性胰腺反响性胰腺反响 小部份小部份PEP属于真正的属于真正的胰腺损伤胰腺损伤 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP危险因素 PEP 操作者相关因素操作者相关因素 患者相关因素患者相关因素 操作相关因素操作相关因素 Department
4、 of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 患者相关因素患者相关因素 年轻患者，年轻患者，60岁岁 女性女性 可疑可疑oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 复发性胰腺炎复发性胰腺炎 既往有既往有PEP史史 乳头旁憩室乳头旁憩室 胆总管不扩张，胆总管不扩张，10mm 胆、胰管变形胆、胰管变形 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 操作相关因素操作相关因素 因难插管，插管时间因难插管，插管时间10min 胰管显影胰管显影5次次 EPT、副乳头括约肌切开、副乳头括约肌切开 预切开预切开 球囊扩张球囊扩张
5、 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 操作者相关因素操作者相关因素 操作者技术不熟练操作者技术不熟练 操作经验缺乏操作经验缺乏 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 患者相患者相关关因素因素 年年龄龄、性、性别别 是发生是发生PEP最密切的因素最密切的因素 30岁的危险性比岁的危险性比70岁的大岁的大1倍倍 特别好发于女性肥胖者特别好发于女性肥胖者 随年龄增长，胰腺外分泌随年龄增长，胰腺外分泌功能减退功能减退 胰腺萎缩、酶活性降低胰腺萎缩、酶活性降低 SOD 15个群组
6、前瞻性研究个群组前瞻性研究及及52个群组回忆性研究个群组回忆性研究的的Meta分析说明可疑分析说明可疑SOD患者发生患者发生PEP的相的相对风险是对风险是4.09 尽管放置胰管支架，尽管放置胰管支架，PEP发生率仍发生率仍30%复发性胰腺复发性胰腺RAP 70%90%RAP患者都存在患者都存在SOD 有有RAP病史者，病史者，PEP的风险增加的风险增加2倍倍 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 操作相关因素操作相关因素 插管困难插管困难 是指插管超过是指插管超过8次才获得成功者次才获得成功者 插管时间插管时间10min是是PEP的
7、危险因素的危险因素 插管插管20次时，次时，PEP发生率达发生率达14.9%Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 操作相关因素操作相关因素 内镜下乳头括约肌球囊扩张术内镜下乳头括约肌球囊扩张术EPBD 美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明明显增加显增加 PEP发生为发生为16.1%而而EST联合联合EPBD，PEP发作率明显降低发作率明显降低 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州
8、人民医院消化科 操作相关因素操作相关因素 括约肌预切开括约肌预切开prepre-cutcut 常被用于反复插管失败时，此时乳头明显常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿水肿 如插管困难，主张尽早行预切开如插管困难，主张尽早行预切开 预切开指征预切开指征 ERCPERCP治疗措施明确治疗措施明确 内镜医生预切开技术成熟内镜医生预切开技术成熟 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 操作相关因素操作相关因素 胰实质显影胰实质显影 胰管显影程度与推注速度和量有关胰管显影程度与推注速度和量有关 一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化一旦胰实质
9、显影，可发生胰腺腺泡浑浊化 PEP发生率明显增加发生率明显增加 PEP还与造影剂的还与造影剂的PH值有关值有关 动物实验显示：动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉组胰腺水肿、淀粉酶升高，而酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤组胰腺几乎无损伤 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP诊断 ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛腹痛 血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少诊断需符合至少2项
10、项 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 PEPPEP 诊断诊断 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP诊断 大部份大部份PEP患者腹痛多于术后患者腹痛多于术后6h内出现内出现 很少在术后很少在术后12h后发生后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶术后腹痛，血淀粉酶1000U/L，有利于有利于PEP的诊断的诊断 ERCP术后术后3h血淀份酶正常，只有血淀份酶正常，只有1%患者患者发生发生PEP 无病症高淀粉酶血症：可查腹部无病症高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴，以鉴别别PEP PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 PEPP
11、EP 诊断诊断 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 PEP预防 严格把握严格把握ERCP适应症是最好的预防适应症是最好的预防 尽量不作诊断性尽量不作诊断性ERCP 充分应用充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助等辅助检查检查 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 药物预防 抗炎药物，大部份治疗不理想抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物类药物 类固醇激素类固醇激素 抗氧化剂抗氧化剂 PEPPE
12、P 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 药物预防 解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油硝酸甘油 多中心随机对照多中心随机对照 研究显示无统计学意义研究显示无统计学意义 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 药物预防 胰酶抑制剂胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物 能显著降低能显著降低PEP的发生率的发
13、生率 能起到让胰腺休息的作用能起到让胰腺休息的作用 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 药物预防 抗蛋白酶药物抗蛋白酶药物 加贝酯加贝酯 国内外研究结果均显示能降低国内外研究结果均显示能降低PEP发生率发生率 ERCP术前、术后各用术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生发生 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化
14、科泰州人民医院消化科 改进操作预防 提高插管成功率提高插管成功率 反复屡次的插管失败，导致乳头水肿，括反复屡次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛约肌痉挛 胰管显影是胰管显影是PEP发生的重要危险因素发生的重要危险因素 选择性插管成功是选择性插管成功是ERCP能否成功的关键能否成功的关键 把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，防止成功率，防止PEP发生的核心技术发生的核心技术 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastro
15、enterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 改进操作预防 导丝插管技术导丝插管技术 采用该技术可明显提高插管成功率采用该技术可明显提高插管成功率 防止反复胰管显影，明显降低防止反复胰管显影，明显降低PEP发生发生 1、导丝直接选入胆管、导丝直接选入胆管 2、导丝保存法，导丝保存在胰管、导丝保存法，导丝保存在胰管 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 改进操作预防 十二指肠乳头括约肌预切开十二指肠乳头括约肌预切开PST 1、切开刀预切开、切开刀预切开 2
16、、针状刀预切开、针状刀预切开 PST能明显提高选择性插管的功率能明显提高选择性插管的功率 同时也略微增加了同时也略微增加了PEP发生的风险发生的风险 这与采用这与采用PST的时机、操作者的熟练程度的时机、操作者的熟练程度相关相关 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 改进操作预防 保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅 预防性使用胰管支架预防性使用胰管支架 对困难插管、对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低患者能明显降低PEP的发生的发生 虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预防性放置胰管学角度分析，对高危患者预防性放置胰管支架是经济有效的支架是经济有效的 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 改进操作预防 保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅 留置鼻胆管留置鼻胆管 ERBD能保持胆汁、胰液的
