1、ICU多重耐药菌感染 病例介绍 病史 患者男，74岁 以“头晕伴左侧肢体无力2天 于2022.12.11入我院神经内科。查体：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP162/72mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音。神经查体：左侧肢体肌力4级，右侧正常。入院诊断：脑堵塞、高血压病、冠心病、糖尿病。入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、活血化淤等治疗，监测血糖、血压等情况。但患者入院后感左侧肢体无力加重，同时出现进食及饮水呛咳改变，伴痰多，不易咳。病史 12.18患者出现呼吸急促，无法咳痰，反响迟钝，氧流量8/Lmin下血氧饱和度85左右 入科时患者神志
2、嗜睡，无法言语，呼吸急促，气道内吸出大量黄色脓痰 查体：T：36.5，P：112次/分，R：33次/分，BP：170/85mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能。口唇紫绀。双肺呼吸音粗，闻及大量痰鸣音，心律齐，未及明确杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧巴氏征阳性。辅助检查2022.12.18 血常规：WBC10.7x109/L,N8.44x109/L,N%78.9，Hb118g/L，PLT228x109/L 肝肾功：ALB31.9g/L，GLU15.
3、6mmol/L，BUN10.2mmol/L，CREA63.2umol/L；血气分析：PH7.48,PO2 55mmHg,PCO2 40mmHg，SBC29.6mmol/L NT-proBNP1960pg/ml 心肌酶学：未见异常；凝血常规：未见异常；痰涂片：革兰氏阴性杆菌、阳性球菌 床边胸片：双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。床边心脏彩超：二尖瓣钙化伴少量反流，主动脉瓣钙化。全腹彩超：脂肪肝；左肝囊肿；双肾囊肿 胸片2022.12.18)双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全 入科诊断 脑堵塞右侧大脑半球多发 肺部感染、1型呼吸衰竭 冠
4、心病、慢性心功能不全，心功能4级 高血压病2级极高危 2型糖尿病 低蛋白血症 脂肪肝、左肝囊肿 双肾囊肿 初始治疗 气管插管接呼吸机辅助呼吸，并行纤维支气管镜吸痰送检气道粘膜充血明显，右肺各段气管口见黄色粘稠痰液 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h抗感染 盐酸氨溴索90mgq12h iv、沐舒坦30mgq8h氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀40mgqn、甘露醇125ml q8h、依达拉奉30mgq12h、奥拉西坦4.0qd、红花黄氯化钠80mgqd、余维持电解质、酸碱平衡治疗 并给予鼻饲营养治疗。注意监测血糖、血压、神志瞳孔情况 治疗第1-4天体温、血白细胞 0 02 24 46
5、 68 810101212141416161818202012.1812.18 12.1912.1912.212.212.2112.21血白细胞血白细胞35.835.8363636.236.236.436.436.636.636.836.8373737.237.237.437.437.637.637.837.812.1812.18 12.1912.19 12.212.2 12.2112.21最高体温最高体温 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗第1天、第4天肺部影像 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗第4天12.21 患者神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸
6、 呼吸机模式CPAP PSV 10cmH2O,PEEP4cmH2O,FiO239%体温最高37.5，双肺湿性罗音较前减少 血常规WBC17.9x109/L,N15.32x109/L,N%85.6，Hb126g/L，PLT244x109/L 血气分析：PH7.48，PO2 98mmHg,PCO2 38mmHg,SBC27.6mmol/L 痰培养12.18送检：大肠埃希菌。大肠埃希菌对美罗培南敏感。胸片：双下肺炎症较前略吸收 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗调整？抗感染：继续现有美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 拔除气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6
7、q12h 治疗后第6天12.24 出现痰不易咳，呼吸急促 最高体温38.0 血氧饱和度波动于90%左右面罩给氧8L/min下 气管插管，留痰培养 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗后第8天12.26 神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸 体温最高38.3，双肺闻及湿性罗音。胸片示双肺炎症，与前比较有所增多。双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。痰培养：唐菖蒲伯克霍尔德菌、粪肠球菌。美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗8天体温 12.18-12.26 353535.535.5363636.536.5373737.537.5383838.538.
8、5393939.539.512.1812.1812.1912.1912.212.212.2112.2112.2212.2212.2312.2312.2412.2412.2512.2512.2612.26最高体温最高体温拔气管插管 再插气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗8天血白细胞 12.18-12.26 0 05 5101015152020252512.1812.1812.1912.1912.212.212.2112.2112.2212.2212.2312.2312.2412.2412.2512.2512.2612.26白细胞白细胞拔气管插管 再插气管插管 美罗培南
9、1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 肺部影像 拔气管插管 再插气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 治疗调整？根据痰培养调整抗生素，予头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h抗感染 同时行气管切开术 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 体温 353535.535.5363636.536.5373737.537.5383838.538.512.2612.2612.2712.2712.2812.2812.2912.2912.312.312.3112.311.11.11.21.21.31.31.41.41.51.51.61.61.71.7最高体温最高体
10、温头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 血白细胞 0 02 24 46 68 8101012121414161612.2612.2612.2712.2712.2812.2812.2912.2912.312.312.3112.311.11.11.21.21.31.31.41.41.51.51.61.61.71.7血白细胞血白细胞头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 抗菌素调整后第12天 2022.1.7 患者神志清楚，无气促，气管切开内给氧 无发热，双肺湿性罗音较前明显减少 复查血常规：WBC9.0 x109/
11、L，N7.11x109/L,N%79.1，Hb87g/L，PLT169x109/L。血气分析：PH7.43，PO2 92mmHg,PCO2 40mmHg,SBC25.3mmol/L 复查胸片提示：左心室增大，主动脉硬化，双肺间质改变 痰培养2022.12.30、1.2：鲍曼不动杆菌 头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 肺部影像 头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 治疗调整？根据痰培养调整抗生素，继续头孢哌酮舒巴坦3.0q12h 暂停利奈唑胺治疗 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 血小板 0 0505010010015
12、015020020025025030030012.2612.2612.2712.2712.2812.2812.2912.2912.312.312.3112.311.11.11.21.21.31.31.41.41.51.51.61.61.71.7血小板血小板头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 肝肾功 头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h 小结 患者老年男性，根底情况差，合并脑堵塞，四肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作 利奈唑胺斯沃对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果 利奈唑胺副
13、作用较少，平安性较高 2023/1/7 confidential for internal use 26 讨 论 1.肠球菌的发病情况及目前的治疗状况 2.临床常见的治疗耐药G+球菌的平安性分析及组织分布情况 利奈唑胺在肺组织中快速到达并 维持较高的浓度 在12h给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90 一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h,给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度 血浆浓度 平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC Conte JE Jr et al.Antimicrob A
14、gents Chemother.2002;46:1475-1480.常用抗常用抗G+球菌药物的组织分布浓度球菌药物的组织分布浓度 1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织利奈唑胺可快
15、速分布于灌注良好的组织 ZEPHyR研究平安性结果研究平安性结果 利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低 n=224 n=224 n=43/587 n=22/597 意向治疗人群中肾衰竭/肾损害/氮质血症发生率 改良的意向治疗人群中肾毒性发生率 改良的意向治疗人群：培养结果证实为MRSA的意向治疗人群 肾毒性：定义为基线值正常时血清肌酐水平升高0.5 mg/mL；或基线值异常时，升幅达50%患者百分比（%）Wunderink RG,et al.Clin Infect Dis.2022;54(5):621-629.总结 肠球菌是医院感染的重要病原菌，我国有增加趋势 利奈唑胺斯沃对肠球菌万古霉素敏感和耐药株有高度敏感性 利奈唑胺斯沃在肺组织中快速到达并能 维持较高的浓度 利奈唑胺斯沃其不良反响少、平安性高，是抗肠球菌感染的一把利刃
