1、ICU感染的治疗感染的治疗 北京协和医院 杜 斌 ICU感染感染:患病率患病率 医院获得性感染的患病率为5 30%ICU患者感染的患病率约为18 50%较普通患者高3 18倍 ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.ADE
2、Prevention Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9.ICU危重病患者的感染危重病患者的感染 European Prevalence of Infection in Intensive Care Study(EPIC)1992年4月29日进行 1417个ICU参加 总计9567名ICU患者 ICU危重病患者的感染危重病患者的感染 21%14%10%ICU获得性感染
3、获得性感染社区获得性感染社区获得性感染其他医院感染其他医院感染ICU感染的组成感染的组成 EPIC 内科 外科 ICU NNIS PUMC 下呼吸道感染 24 18 65 27 53 泌尿系感染 43 31 18 20 5 手术部位感染 11 12 9 16 血行性感染 15 10 2 21 12 其他 18 30 13 20 14 感染对患者预后的影响感染对患者预后的影响 增加住院日 额外医疗费用 手术部位感染 7.3 3,152 肺炎 5.9 5,683 血行性感染 7.4 3,517 泌尿系感染 1.0 680 总计 4.0 2,100 ICU感染的致病菌感染的致病菌 耐药菌耐药菌 NN
4、IS(1996 2000)北京协和医院北京协和医院ICU(1995 2000)平均耐药率平均耐药率(%)10%百分百分 位数位数 90%百分百分 位数位数 MRSA 46.5 15.4 66.7 87 MRSE 74.9 56.9 86.7 95 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 16.7 0.0 31.3 27 头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌 11.7 0.0 25.0 28 哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 15.0 0.0 31.6 38 三代头孢菌素耐药的肠杆菌 25.9 10.0 50.9 54 亚胺培南耐药的肠杆菌 0.9 0.0 4.0 5 三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌 5.4 0.0 18.5
5、 22 三代头孢菌素耐药的大肠杆菌 0.9 0.0 6.5 17 氟喹诺酮耐药的大肠杆菌 4.2 0.0 11.1 67 1.Du B,Chen DC,Liu DW,Xu YC,Xie XL,Chen MJ.Natl Med J China 1996;76:262-6.2.Li Y,Du B,Chen DC,Liu DW.Beijing Med J 2002;24:3-5 3.Du B.Natl Med J China 2001;81:1278-80 0%20%40%60%80%100%Luna,1997 Ibrahim,2000 Kollef,1998 Kollef,1999 Rello,1
6、997 Alvarez-Lerma,1996 最初充分治疗 最初不充分治疗 x病死率指总病死率或感染相关病死率 Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474 Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et a
7、l.Chest 1997;111:676-685.病死率病死率x ICU中重度感染的危重病患者最初不中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率充分抗生素治疗的病死率x ESBL阳性菌感染阳性菌感染 不适当抗生素治疗与病死率不适当抗生素治疗与病死率 0%20%40%60%不适当不适当适当适当病死率病死率OR=4.701 P=0.016 Bin Du,Yun Long,Hongzhong Liu,Dechang Chen,Dawei Liu,Yingchun Xu,Xiuli Xie.Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichi
8、a coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection:risk factors and clinical outcome.Intensive Care Med 2002;28(12):1718-23 7/14 14/71 ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:指征指征 经验性抗生素治疗 致病菌未知 广谱抗生素 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)根据致病菌及药敏结果 结合临床疗效 换用窄谱抗生素 ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:意义意义 经验性抗生素治疗 覆盖可能的致病菌 降低病死率 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)减少广谱抗生素的使用
9、 防止耐药发生 抗生素治疗前后血培养的阳性率抗生素治疗前后血培养的阳性率 139名患者名患者 抗生素治疗前抗生素治疗前 抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中 开始抗生素治疗开始抗生素治疗 83名患者名患者(60%)血培养阴性或血培养阴性或别离出污染菌别离出污染菌 0/83(0%)别离到致病菌别离到致病菌 56名患者名患者(40%)别离到致病菌别离到致病菌 26/56(45%)别离到致病菌别离到致病菌 25名患者名患者(45%)别离到致别离到致病的葡萄球菌病的葡萄球菌 19/25(76%)别离到葡萄球菌别离到葡萄球菌 14名患者名患者(25%)别离到致别离到致病的链球菌病的链球菌 5/14(36%)
10、别离到链球菌别离到链球菌 17名患者名患者(30%)别离到革别离到革兰阴性杆菌兰阴性杆菌 2/17(12%)别离到革兰阴性杆菌别离到革兰阴性杆菌 1/139(0.72%)别离到新的致病菌别离到新的致病菌 Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-5 临床意义临床意义 应用抗生素前进行血培养别离到致病菌的可能性增加2.2倍 在开始
11、抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测 极少别离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养 Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-5 医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗 目的:评价频繁更换抗生素对VAP患者预后的影响 方法:回忆性
12、分析56名VAP患者的临床资料 根据更换抗生素的频率分为4组 第1组(n=19)最初抗生素治疗无更改 第2组(n=8)最初抗生素治疗更改1次 第3组(n=19)最初抗生素治疗更改2次 第4组(n=10)最初抗生素治疗更改 3次 降阶梯治疗及简化治疗除外 Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S 医院获得性肺
13、炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗 12.78.16.95.9051015第第1组组第第2组组第第3组组第第4组组最初抗生素治疗错误比例最初抗生素治疗错误比例(%)Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S 医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗 37.515.8141.2523.737.
14、201020304050第第2组组第第3组组第第4组组百分比百分比(%)根据培养结果调整抗生素根据培养结果调整抗生素无明确原因调整抗生素无明确原因调整抗生素Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S 医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗 21.12557.980020406080100第第1组
15、组第第2组组第第3组组第第4组组住院病死率住院病死率(%)P=0.004 P=0.04 Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S 如何鉴别真正的致病菌和污染菌如何鉴别真正的致病菌和污染菌 常见致病菌(95%)金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 常见污染菌(104 cfu/
16、mL.多数肺叶有多种微生物生长 Baram D,Hulse G,Palmer LB.Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria.Chest 2022;127:1353-1357 TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎 敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0 33%非肺炎患者培养阴性比例0 33%非肺炎患者培养阳性比例67 100%TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌如铜绿假单胞菌培养为阴性时，可以除外其感染 致病菌 定植菌 下呼吸道别离出念珠菌的意义下呼吸道别离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气(72 h)患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物 保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查 呼吸道标本区分为念珠菌阳性
