1、ICUICU的细菌耐药与治疗的细菌耐药与治疗 咸水沽医院急诊科咸水沽医院急诊科 ICUICU患者不同部位感染的病原体患者不同部位感染的病原体 部位部位/病原体病原体 构成构成%部位部位/病原体病原体 构成构成%血液血液 呼吸道呼吸道 CNS 28.2 绿脓杆菌绿脓杆菌 20.8 金葡菌金葡菌 16.1 金葡菌金葡菌 17.1 肠球菌肠球菌 12.0 肠杆菌属肠杆菌属 11.1 念珠菌属念珠菌属 10.2 不动杆菌属不动杆菌属 6.4 肠杆菌属肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 5.6 外科伤口外科伤口 泌尿道泌尿道 肠球菌肠球菌 15.8 念珠菌属念珠菌属 25.0 CNS 13.
2、8 大肠杆菌大肠杆菌 17.5 金葡菌金葡菌 11.7 肠球菌肠球菌 13.0 肠杆菌属肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 11.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属肠杆菌属 6.1 细菌的耐药机制细菌的耐药机制 产生灭活酶产生灭活酶 靶位改变靶位改变 摄入减少摄入减少 主动外运主动外运 生物被膜屛蔽机制生物被膜屛蔽机制 全球细菌耐药面临的难题全球细菌耐药面临的难题一一 G+球菌球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡
3、萄球菌 GISA株株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 目前国内尚未发现目前国内尚未发现VRSA或或VISA 肺炎链球菌肺炎链球菌 PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 肠球菌肠球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1970 1960 2000 1990 1996 1980 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌青霉素耐药的金黄色葡萄球菌 1944 1961 1975 古典的古典的MRSA 多重耐药多重耐药MRSA GRSA(VRSA)G
4、ISA(VISA)凡能确诊为凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。治疗。由于院内感染金葡菌中由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比例，因此占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。感染。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。利福平和褐霉素对利福
5、平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。高，故不宜采用。防止使用防止使用-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的高耐药的MRSA，尤其是单独使用。，尤其是单独使用。如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌 这类低耐药度的这类低耐药度的MRSA
6、MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的致对万古霉素耐药的MRSAMRSA发生与开展发生与开展 可选用可选用-内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂联合制剂内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗并联用有一定抗MRSAMRSA作用的氨基糖苷类抗生素作用的氨基糖苷类抗生素 例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，例如依替米星与氟氧头孢菌素联
7、合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用 氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类 也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。PRSP 我国目前我国目前PRSP的发生率仅的发生率仅2.5%5%推荐使用头孢噻肟头孢曲松、也可联合新喹诺酮类推荐使用头孢噻肟头孢曲松、也可联合新喹诺酮类如司帕沙星如司帕沙星)。一般一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。当增加。治疗治疗PRSP/PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林引
8、起的呼吸道感染可选用阿莫西林/克克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高 假设属假设属PRSP严重感染那么需应用万古霉素或加用利福严重感染那么需应用万古霉素或加用利福平。平。VRE 首选万古霉素或替考拉宁治疗首选万古霉素或替考拉宁治疗 如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感感染可用替考拉宁治疗染可用替考拉宁治疗 目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素氨苄青霉素仍有一定敏
9、感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素用或联用糖肽类抗生素 G杆菌杆菌 肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶内酰胺酶 阴沟肠杆菌等阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对对3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌 药物耐药药物耐药 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全
10、球细菌耐药面临的难题全球细菌耐药面临的难题二二 什麽是什麽是ESBL？(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)ESBL 是是“Extended Spectrum Beta-Lactamases 的缩写的缩写 革兰阴性需氧菌产生的革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类灭活青霉素类，头孢菌素类,单环单环 B-内酰胺类内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶酶 院内易感产院内易感产ESBL ES
11、BL 菌株的菌株的 危险因素危险因素 *长期住院长期住院 *ICUICU *在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院 *侵入性操作侵入性操作 *使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢 *长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史 *中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者 易产易产ESBL的细菌的细菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌 治疗原那么治疗原那么一一 经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类推荐使用：严重感
12、染，首选碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)针对针对ESBLESBL特性及耐药特点，可用特性及耐药特点，可用b b-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpC酶菌株，疗效不好酶菌株，疗效不好 限制三代头孢菌素的使用量，防止使用青霉素类限制三代头孢菌素的使用量，防止使用青霉素类,单环内酰胺类单环内酰胺类 但凡实验室别离到的产但凡实验室别离到的产ESBLsESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素的细菌，即使体外试验对头孢菌素包括包括四代头孢菌素四代头孢菌素或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。“当血液中
13、别离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意防止应用“当血液中别离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意防止应用第三代头孢菌素进行治疗。第三代头孢菌素进行治疗。根据药敏结果选用根据药敏结果选用 喹诺酮类喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)氨基糖甙类氨基糖甙类(阿米卡星阿米卡星 严格洗手隔离制度是控制严格洗手隔离制度是控制ESBLESBL株爆发流行的重要措施。株爆发流行的重要措施。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据供参考依据 治疗原那么治疗原那么二二 AmpC染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶内酰胺酶 易产易产AmpC酶
14、的细菌酶的细菌 肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌)，(产气肠杆菌产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 普罗威登斯菌普罗威登斯菌 治疗原那么治疗原那么 青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药 头霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药 单环类抗生素耐药单环类抗生素耐药 1 1、2 2、3 3代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药 酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素四代头孢菌素(马斯平马斯平)敏感敏感 碳青霉烯类抗生素敏感碳青霉烯类抗生素敏感 对一般感染或严重感染病情稳定后改药对一般感染或严重感染病
15、情稳定后改药 根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类 如何区分如何区分ESBLESBL和和AmpCAmpC酶酶 从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定 高产高产AmpCAmpC酶酶 ESBLESBL 三代头孢三代头孢 耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感 头霉菌素头霉菌素 耐药耐药 敏感敏感 含酶抑制剂含酶抑制剂 耐药耐药 敏感敏感 马斯平马斯平 敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感 碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感 降阶梯治疗降阶梯治疗 经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要
16、的疗是十分重要的“猛击原那么猛击原那么，KollefKollef；一旦获；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗“降阶梯治疗降阶梯治疗，即目标治疗，即目标治疗。二者是整个治疗过。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原那么“猛击原那么在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞菌，要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。物选择要参考本地本院的耐药监测资料。起始不适当治疗：起始不适当治疗：起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率病死率 起始适当的治疗：起始适当的治疗：降阶梯治疗降阶梯治疗允许医生在治疗危重病患者时，一开允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，防始就应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，防止细菌耐药性发生，并挽救患者生命。止细菌耐药性发生，并挽
