1、 急危重病合并感染的急危重病合并感染的降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 急诊危重病人感染是造成死亡的重要原因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗生素是抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提高危重患者的存活率,防止产生耐药性。因此急危重病感染的治疗在初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的,这已形成国际性的共识,即降阶梯治疗(deescalationtherapy)的策略。感染对危重病的影响 感染一直是导致危重患者死亡最常见和重要的原因,而危重患者往往更易发生医院感染。据统计,95%以上医院感染的病原菌是细菌,其中60%65%为革兰阴性(G-)杆菌感染
2、,主要是肠杆菌科细菌和假单胞菌。我院ICU上半年致病菌171株 致病菌 例数及所占比例 铜绿假单胞菌 5833.92%金黄色葡萄球菌 35(20.47%)鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 11(6.43%)大肠埃希氏菌 10(5.85%)肺炎克雷伯氏菌 9(5.26%)嗜麦芽糖寡养单胞菌 8(4.68%)阴沟肠杆菌 7(4.09%)奇异变形菌 5(2.92%)鲍曼不动杆菌 4(2.34%)真菌 4(2.34%)脑膜脓毒性金黄杆菌 3(1.75%)粘质沙雷菌 3(1.7%)表皮葡萄球菌 2(1.17%)其它 12(7.01%)欧洲一项15年的研究，对随机入选的5727例ICU成年危重病患者一组3361例局
3、部与全身联合应用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影响。其结论:局部与全身联合预防治疗可以明显降低呼吸道感染发生率和危重患者的病死率,并建议此结论可作为一项危重病治疗的指南。由于治疗初期没有细菌培养和药敏结果，因此如果最初经验治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高患者的生存率。Dr.Kollef MH 危重病抗生素应用不当的后果 病情早期迅速进展多是早期延误了有效抗生素的治疗。感染持续存在说明抗生素选择不当。病情好转后再度恶化可能是诱导产生了 内酰胺酶,也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症,
4、而出现病情改善缓慢。降低死亡率的主要方法，就是根据当地的细菌流行病学资料，选择适当的抗生素进行最初的经验性治疗。Dr.Arne C.Rodloff Professor and Director Institute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig,Germany 另外由于危重病患者感染与SIRS的关系，感染即使最初仅为中度,但极易发生病情迅速恶化。因此抗感染治疗时应同等重要地考虑以下3个原那么:1病原学治疗消除致病菌;2病理生理学治疗阻断使疾
5、病进展的恶性循环;3对症治疗争取足够的时间以利痊愈。前两个方面的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述原那么,对急诊危重患者采用抗感染降阶梯治疗应是最正确的选择。降阶梯治疗策略的临床意义降阶梯治疗策略的临床意义 什么是起始经验治疗？什么是起始经验治疗？根据病人的具体感染情况，参考根据病人的具体感染情况，参考以前的治疗经验以及本区域的细菌耐以前的治疗经验以及本区域的细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，然药监测数据，推断可能的致病菌，然后再选用适宜的抗生素。后再选用适宜的抗生素。起始经验性治疗的目标起始经验性治疗的目标 提高患者的生存率提高患者的生存率 降低细
6、菌产生耐药性降低细菌产生耐药性 Dr.Jordi Rello Professor of Critical Care,University Rovira&virgili Tarragona,Spain 起始适当治疗的步骤起始适当治疗的步骤 留取培养标本。根据临床病症、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价 降阶梯治疗策略的概念降阶梯治疗策略的概念 抗感染的经验性治疗方案抗感染的经验性治疗方案 开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，不保存广谱抗生素作
7、有可能的致病菌，不保存广谱抗生素作为最后选择。为最后选择。随后根据微生物学检查结果改用针对随后根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，性强，相对窄谱抗生素，Dr.Luciano Gattinoni Professor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan,Italy 实施降阶梯治疗策略的时机？实施降阶梯治疗策略的时机？早期 到位而不越位 重锤猛击 hitting hard)强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。David Paterson Visiting Associate Prof
8、essor Department of Medicine University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA 适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率 0.001 49%(47-51%)28%(22-32%)总计总计 0.001 29%(23-31%)10%(0-13%)非致死性非致死性 0.001 67%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性最终致死性 NS 85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性迅速致死性 P值值 不适当治疗的病死不适当治疗的病死率率 适当治疗的
9、病死率适当治疗的病死率 基础疾病基础疾病 Bochud P-Y et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化，降低病死率。防止病情迅速恶化，降低病死率。防止和减少细菌产生耐药，并降低费用。防止和减少细菌产生耐药，并降低费用。降阶梯治疗策略的药物选择降阶梯治疗策略的药物选择 多变量分析后发现，起始治疗不当多变量分析后发现，起始治疗不当 是影响死亡率的最重要因素，是影响死亡率的最重要因素，最常出现最常出现 的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌阴性菌。Dr.Kollef MH 治疗
10、不当：治疗不当：头孢菌素使用不当的频率头孢菌素使用不当的频率 耐头孢菌素的革兰阴性菌耐头孢菌素的革兰阴性菌 41%41%耐其他药物的革兰阴性菌耐其他药物的革兰阴性菌 11%11%MRSA 15%MRSA 15%念珠菌念珠菌 13%13%VRE 6%VRE 6%其他其他 15%15%Dr.Kollef MH 起始适当治疗应考虑的因素 患者特点患者特点 当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料 抗生素治疗的剂量及疗程抗生素治疗的剂量及疗程 联合治疗和单药治疗联合治疗和单药治疗 2000-2001 NPRS 前前5位耐药菌分布情况位耐药菌分布情况(Gram-Negative isolat
11、es,N=2022,Patients=1603)菌株菌株 菌株数菌株数 病人数病人数 铜绿假单孢铜绿假单孢 416 382 大肠杆菌大肠杆菌 361 349 不动杆菌不动杆菌 296 285 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 259 249 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 182 175 VAP细菌发生耐药的危险因素 1515天之内使用过抗生素天之内使用过抗生素 住院的时间住院的时间 机械通气时间机械通气时间 7 7天天 1Trouillet J-L et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.2Lautenbach E et al.Clin Infect
12、Dis 2001;32:1162-1171.所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.对对VAP危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗 0 50 60 70 80 氨曲南氨曲南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 +阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素 头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素 亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素 敏感度敏感度(%)90 100 降阶梯治疗的药物选择降阶梯治疗的
13、药物选择 对于对于ESBLsESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，头，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，头孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。对于产对于产AmpCAmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也较高。剂复合制剂的治疗失败率也较高。有关肠杆菌同时产生有关肠杆菌同时产生ESBLsESBLs的报道增多，头孢吡肟的报道增多，头孢吡肟可能不是治疗肠杆菌的最正确选择。可能不是治疗肠杆菌的最正确选择。Dr.David Paterson Visiting Associate Professor,Department
14、 of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA 降阶梯治疗的药物选择降阶梯治疗的药物选择 重症HAP 免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗 机械通气大于1周的VAP 可能产ESBLs菌株感染 -应用碳青霉烯类指征 降阶梯治疗策略的适用人群降阶梯治疗策略的适用人群 哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎 血行性感染 重度社区获得性肺炎 脑膜炎 降阶梯治疗策略的适用人群降阶梯治疗策略的适用人群 有可能产生耐药的患
15、者有可能产生耐药的患者 如：如：-先期已用抗生素治疗先期已用抗生素治疗 -有侵袭性操作有侵袭性操作 -长期住院长期住院 具有高危死亡风险的患者具有高危死亡风险的患者 如：如：-老年人老年人 -APACHEAPACHE评分高评分高 -合并多脏器衰竭者合并多脏器衰竭者 -免疫低下者免疫低下者 总总 结结 不恰当的经验治疗增加严重感染患者的病死率。起始适当的治疗：开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案(降阶梯治疗策略)。应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料选择治疗。包括选择适当的药物、剂量和疗程。降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少细菌产生耐药。碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物。降阶梯治疗策略适用于高度疑心耐药菌感染者以及威胁生命的重症感染。总总 结结 感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 亚胺培南 轻度 250mg 6小时 1g 中度 500mg 8 小时 1.5g 1000mg 12 小时 2g 泰能泰能 的用法与用量的用法与用量 感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 亚胺培南 重度由敏感菌引起的感染 500mg 6小时 2g 重度和/或有生命危险的针 1000mg 8小时 3g 对那些敏感性较差的病原体，主要是一些绿脓杆菌 1000mg 6小时 4g 泰能泰能 的用法与用量的用法与用量
