1、NCCN胃癌治疗指南的解读胃癌治疗指南的解读 内科治疗局部内科治疗局部(2022 V.2)北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院北京肿瘤医院 消化内科消化内科 沈琳沈琳 2023/1/7 中国胃癌的发病率和死亡率中国胃癌的发病率和死亡率 世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一 总数总数:934000,其中其中 42%发生在中国发生在中国(2002)疾病部位疾病部位 胃窦仍然是最常见部位胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势胃食管结合部发病率升高的趋势 多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约7
2、0需要化疗需要化疗#Kamangar et al,J Clin Oncol 24:2137-50;2022 上海上海(2002-2004):发病率仍高发病率仍高:恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位 疾病部位疾病部位:胃窦最常见胃窦最常见,为为 39.88%,小弯为小弯为12.68%中国大城市中胃癌的发病率中国大城市中胃癌的发病率 J sur concepts practice 2022,vol 13,No 1 24-29 北京北京(2003-2022)年度年度 年龄年龄 2006 2007 2008 M F total M F total M F to
3、tal 1120 0 1 1 0 0 0 0 1 1 2130 3 2 5 4 4 8 6 9 15 3140 11 12 23 16 13 29 10 21 31 4150 49 16 65 36 29 65 61 41 102 5160 89 27 116 69 41 110 127 52 179 6170 102 18 120 88 39 127 104 36 140 7180 68 19 87 80 23 103 68 24 92 8190 7 0 7 10 2 12 7 6 13 91100 0 0 0 0 0 0 1 0 1 total 329 95 424 303 151 454
4、 384 190 574 50 94/424(22.2%)102/454(22.5%)149/574(26.0%)近近3年来收入院胃癌病例年来收入院胃癌病例 北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院(20062008)AJCC AJCC 分期分期 美国美国 日本日本 中国中国 AA 78%78%95%93.7%95%93.7%BB 58%58%86%86%80.2%80.2%34%34%71%71%65.7%65.7%AA 20%20%59%59%44.8%44.8%BB 8%8%35%35%23.1%23.1%7%7%17%10.8%17%10.8%总计总计 28%28%61.461.4 4
5、0%40%检测大于检测大于15 15 个淋巴结个淋巴结 Cancer 2000,88:921-32 中国胃癌患者预后中国胃癌患者预后5 5年生存率年生存率 进展进展期胃期胃癌癌 需全需全身治身治疗疗 中国胃癌发病的特点中国胃癌发病的特点 J Surg Concepts Pract 2022,Vol.13,No.1：24 上海市胃癌发病流行现况上海市胃癌发病流行现况 早诊率低早诊率低 治疗水平差异大治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少 更要求标准更要求标准治疗行为，治疗行为，统一诊疗标统一诊疗标准，特别是准，特别是综合治疗综合治疗 东方
6、国家胃癌预后好于西方的可能原因东方国家胃癌预后好于西方的可能原因 早期诊断早期诊断 日韩国家在日韩国家在40岁的人群中每岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查年一次开展全国性胃癌筛查如上消化道造影如上消化道造影/胃镜胃镜 治愈切除患者治愈切除患者50%为为 I 期患者期患者 治疗差异治疗差异 手术手术:D2 切除术是东方国家的标准治疗方式切除术是东方国家的标准治疗方式 肿瘤侵袭生物活性弱肿瘤侵袭生物活性弱 胃食管交接癌发病率低胃食管交接癌发病率低 2022年中国版与年中国版与2022年相比，主要更新内容年相比，主要更新内容 GAST-2 初始治疗：身体状况差的初始治疗：身体状况差的Tis或或T
7、1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术ESD作为可选方案之一。作为可选方案之一。GAST-3 术后治疗新增术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后根治术后患者，对于根治术后II期或期或IIIA期患者可以期患者可以考虑推荐；对于考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。GAST-5 新增一项随访工程：新增一项随访工程：“胃癌根治术后患者或胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行术后患者进行HP检测，如阳性，那
8、么给予去除；全胃切除或检测，如阳性，那么给予去除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及去除复发转移性胃癌患者可不常规检测及去除HP。姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原那么胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原那么(GAST-C 2-1)术后化疗：删除术前未行术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。方案化疗的患者的术后化疗方案。新增术后新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后根治
9、术后患者，对于根治术后II期或期或IIIA期患者可以考虑推荐期患者可以考虑推荐；对于；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。转移性或局部晚期肿瘤不推荐进行化放疗时：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，转移性或局部晚期肿瘤不推荐进行化放疗时：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为为2A类推荐。类推荐。胃癌最正确支持治疗原那么胃癌最正确支持治疗原那么GAST-E 2-1 出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。梗阻：新增胆道梗阻的治疗
10、措施：置入胆管内支架或梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。外引流。恶性腹水：新增有病症及无病症腹水的治疗方案。恶性腹水：新增有病症及无病症腹水的治疗方案。治疗指南更细化，关注各期患者，特别是细化最正确支持治疗 手术前后的治疗仍存争议 去除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌去除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系术后预防复发的关系 R A N D O M I Z E Eradication group(272)9 patients lansoprazole 30mg Bid amoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid 1w
11、eeks Control group(272)24 patients standard care no treatment for HP 544 patients with early gastric cancer,either newly diagnosed or in post resection follow-up after endoscopic treatment,all with HP infection.UMIN1169 临床研究临床研究 A multi-centre,open-label,randomised controlled trial metachronous gast
12、ric cancer 3-year follow-up Kazutoshi Fukase et al;Lancet 2022;372:39297 对于早期胃癌合并对于早期胃癌合并HP感染者感染者EMR术后三联药物去除治疗可以降低再次胃癌风险！术后三联药物去除治疗可以降低再次胃癌风险！(HR:0.353,95%CI 0.161-0.775;p=0.009)2009.v.2 2010.v.2 清除幽门螺清除幽门螺旋杆菌旋杆菌 只要阳性即应治疗只要阳性即应治疗 如果患者有症状，即应治疗如果患者有症状，即应治疗 对于根治性胃大部切除术后患者对于根治性胃大部切除术后患者:检测检测HP,如阳性给予治疗如阳
13、性给予治疗 但对于全胃切除术后患者，是否根除但对于全胃切除术后患者，是否根除?对于不可切除的复发转移性胃癌患者，对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除无需清除HP,仅对症支持治疗仅对症支持治疗 2022.v.2 NCCN胃癌指南更新胃癌指南更新 中国版中国版 2009.v.2 2010.v.2 转移性或转移性或局部进展局部进展期胃癌期胃癌-1 DCF 1 ECF ECF改良方案改良方案 1 伊立替康伊立替康+顺铂顺铂 2B 奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (5-FU 或卡培他滨或卡培他滨)2B 伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU 或或 卡培他滨卡培他滨)2B DCF 改良方案
14、改良方案 2B 紫杉醇为基础方案紫杉醇为基础方案 2B DCF 1 ECF 1 ECF改良方案改良方案 1 伊立替康伊立替康+顺铂顺铂 2B 奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (5-FU或卡培他滨或卡培他滨)2B 伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU 或卡培他滨或卡培他滨)2B DCF 改良方案改良方案 2B 紫杉醇为基础方案紫杉醇为基础方案 2B 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 1 2022.v.2 NCCN 胃癌指南更新胃癌指南更新 美国版美国版 ToGA 试验设计试验设计 HER2-positive advanced GC (n=584)5-FU or capecitabinea +ci
15、splatin(n=290)R a Chosen at investigators discretion GEJ,gastroesophageal junction 5-FU or capecitabinea +cisplatin+trastuzumab(n=294)Stratification factors advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU Phase III,randomized,open-label,internation
16、al,multicenter study 1 Bang et al;Abstract 4556,ASCO 2022 3807 patients screened1 810 HER2-positive(22.1%)来自 24个 国家3807 份肿瘤样本 中心实验室检测，3667份肿瘤样本被检 810 例 HER2 阳性,总的 阳性率 22.1%584例 HER2 阳性患者被随机分为两组进行观察 HER2-positivity rate Europe(23.6%)Asia (23.5%)Taiwan 5.9%(n=34)Australia 32.8%(n=61)China 22.6%n=590 HER2HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异 HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关 胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌HER2阳性率高阳性率高 肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低 Primary end point:OS Time(months)294 290 277 266 246 223 2
