1、病历书写根本标准病历书写根本标准 病历书写基本要求病历书写基本要求 1 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 2 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 3 疾病诊断名称书写中常见的问题疾病诊断名称书写中常见的问题 4 第一部分第一部分 病历书写基本要求病历书写基本要求 病历书写根本标准 第一章 根本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历
2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。病历书写根本标准 第一章 根本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医
3、务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写根本标准 第一章 根本要求 第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录。记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权
4、的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二局部第二局部 门急诊病历门急诊病历 书写内容及要求书写内容及要求 病历书写根本标准 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十一条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。第十二条 门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族
5、、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。病历书写根本标准 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写根本标准 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需
6、要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三部分第三部分 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。一、凡栏目中有“的，应在“内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-。如：非死亡病例中
7、 尸检 1.是 2.否 填写“-。二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“转接表示。三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。四、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断。五、出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完全恢复。当疾病病症消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病病症消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉切除术。好转：
8、指疾病经治疗后，疾病病症减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转无变化或恶化。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人 住院病案首页填写说明 住院病案首页填写说明 六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。七、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。九、手术、
9、操作名称：指手术及非手术操作包括：诊断及治疗性操作名称。选自?卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发2001286号?住院病案首页工程修订说明住院病案首页工程修订说明 一、“医院名称修订为“医疗机构名称，并增加了“组织机构代码工程。二、“医疗付款方式修订为“医疗付费方式。三、增加了“健康卡号、“新生儿出生体重、“新生儿入院体重。增加了“现住址及“、“，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径。五、“病室修订为“病房。六、增加了门急诊诊断“疾病编码。七、删除了“入院时情况、“入院诊断、“入院后确诊日期。八、调整“出院诊断表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断的填写空间；删除
10、了表格中“出院情况栏目，修订为“入院病情有关工程；“ICD-10修订为“疾病编码。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码。十、删除了“医院感染名称。十一、增加了“病理诊断的填写空间，增加了“疾病编码、“病理号工程。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码等工程。住院病案首页工程修订说明住院病案首页工程修订说明 十二、“药物过敏增加了“有、无选项。十三、删除了“HBsAg、“HCV-Ab、“HIV-Ab。十四、将“尸检修订为“死亡患者尸检，并提前至第一页。十五、将“血型、“Rh工程调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主副主任医师修订为“主任副主任医师，删除了“研究生实习医师签名项。十
11、七、增加了“责任护士工程，以适应责任制护理效劳示范工程的需要。十八、对与手术相关的工程进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作均修订为“手术及操作；增加了“手术级别工程；对“切口愈合等级进行了调整。十九、增加了“离院方式有关工程。二十、增加了“是否有出院31天内再住院方案。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间统计工程。二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例、“随诊、“随诊期限、“示教病例、“输血反响、“输血品种等工程。二十三、对住院费用统计工程进行了调整，统一标准，便于统计分析。切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口/甲 无菌
12、切口/切口愈合良好/乙 无菌切口/切口愈合欠佳/丙 无菌切口/切口化脓/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲 沾染切口/切口愈合良好/乙 沾染切口/切口愈合欠佳/丙 沾染切口/切口化脓/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口/甲 感染切口/切口愈合良好/乙 感染切口/切口欠佳/丙 感染切口/切口化脓/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医
13、师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 说明 1.直线心电图、死亡通知书、死亡报告书直线心电图、死亡通知书、死亡报告书 2.超过超过8小时要求有首次病程记录小时要求有首次病程记录 病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容。一患
14、者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。二主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间。三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。2.主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素
15、，以及演变开展情况。3.伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。五个人史，婚育史、月
16、经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病历书写根本标准 第三章 住院病历书写内容及要求 六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。按表格病按表格病 历书写历书写 与主诉、与主诉、现病史、现病史、既往史相符既往史相符 缺陷举例：缺陷举例：做过手术的患者，做过手术的患者，体格检查没有看到体格检查没有看到手术瘢痕手术瘢痕 乳腺癌术后的患乳腺癌术后的患者体格检查乳房正者体格检查乳房正常常 七专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查
