1、胸腔积液和结核性胸膜炎胸腔积液和结核性胸膜炎 护理业务学习护理业务学习 胸腔积液和吸收的机制 健康人胸腔为负压 胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高 脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低 病因：胸膜毛细血管内静水压高:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液 胸膜毛细血管壁通透性增加:胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、隔下炎症等，产生胸腔渗出液 病因：胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液 壁层胸腔淋巴引流障碍:癌性淋巴管阻塞、
2、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤等所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、乳糜胸。临床表现：发热，年轻病人以结核性为常见 中年以上应警惕恶性肿瘤。心力衰竭史,考虑漏出液；胸痛,发热,炎性积液为渗出液、胸闷，胸液0.5L 大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。影像诊断 0.3-0.5L积液仅见肋膈角变钝；更多的积液,向外侧、向上的弧形上缘的积液影 平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低 大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。抽液后可发现肿瘤或其它病变 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。影像诊断(CT检查)根据胸液的不同密度提
3、示判断为渗出液、血液、或脓液 可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤 影像诊断(B超)可探查被胸液掩盖的肿块 帮助胸腔穿刺术的定位 实验室检查 外观：漏出液清澈透明，静置不凝固。渗出液多呈草黄色，色混浊 脓性积液常有臭味 血性胸液呈洗肉水样；乳状胸液为乳糜胸 巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔 实验室检查 细胞：漏出液细胞以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液以白细胞为主 PH：结核性胸液PH7.30；PH.,粘蛋白试验:阳性反应 蛋白含量在gL，在.之间，糖含量在.mmol/L以下 乳酸脱氢酶IU 急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主 培养阳性 实验室检查：早
4、期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主 试验，患者出现阳性或强阳性反应 胸膜活检可见干酪样或干酪肉芽肿组织 线表现 少量胸液和临床症状、体征不明显者往往通过X线检查发现。300ml以上积液时，可见肋膈角变钝；中等量积液在胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。平卧时由于积液平铺胸腔，患侧整个肺野透亮度比对侧低 线表现 大量积液时，患侧全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧 肺底和膈肌间的积液有时误诊膈肌升高，侧卧患侧时，可见胸液流散侧壁。线表现 胸膜粘连时，胸液包裹局限，液体不随体位改变而移位，阴影边缘多光滑，饱满。叶间积液，后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片呈梭性的叶间阴影有助于明确诊
5、断。圆形或椭圆形包裹性液间积液有时误诊为肿瘤，应注意鉴别。超声波检查：有助于明确积液的部位 可为抽液准确定位 同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变。诊断与鉴别诊断 细菌性肺炎：流行性胸痛和肋间神经痛：癌性胸腔积液特点:胸液为渗出液，增长快反复抽不尽 血性胸液 胸水细胞分类:小淋巴细胞为主，缺嗜酸细胞 结核菌素试验阴性反应 抗痨治疗无效 胸液细胞学检查和胸膜活检可以明确诊断。治疗(目的)：治疗和预防后发的活动性肺结核 解除症状和防止胸膜粘连 方法包括化学治疗和抽液两方面 治疗(化学治疗)与肺结核治疗一样，口服异烟肼、乙胺丁醇、利福平 用药11.5年。治疗期间注意药物的副作用 每月复查肝功能，注意视力的检查 治疗(抽吸胸液)可促进胸液及早吸收，减少纤维素沉积和胸膜增厚，胸膜一般46周吸收，少数可持续34个月 少量积液可自行吸收 中等量以上的胸腔积液每周抽液23次，缓慢抽液，每次抽液约1000ml左右，最多不超过1500ml。不需封闭引流，不主张应用糖皮质激素 大量胸腔积液，吸收不满意或中毒症状重可用强的松治疗 减量太快可出现反跳回升，胸液吸收更慢 出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢冷、血压下降，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，静脉注射地塞米松 抽吸胸液过快，可发生复张性肺水肿 治疗(抽液)预后 结核性胸膜炎能及时得到正规抗痨结核治疗，预后良好
