1、L.O.G.O 护理查房 脱髓鞘病变 病史病史 陈列平，女陈列平，女33岁岁 既往病史：患者于既往病史：患者于2012年年3月于上海城市医院月于上海城市医院行“双侧乳腺假体植入术”，术后右侧乳房行“双侧乳腺假体植入术”，术后右侧乳房创口难以愈合，反复发热。给予对症治疗。创口难以愈合，反复发热。给予对症治疗。2012年年8月反复发热并有全身肌肉酸痛，多月反复发热并有全身肌肉酸痛，多关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟“提示结缔组织病可能性大”，一月后出现“提示结缔组织病可能性大”，一月后出现双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障碍，头双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障
2、碍，头颅颅MRI提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调节免疫支持对症处理。节免疫支持对症处理。病史病史 现病史：患者因“脱髓鞘病变”治疗一月余，现病史：患者因“脱髓鞘病变”治疗一月余，黄疸加重黄疸加重2-3天收住我院天收住我院ICU。于。于2014年年1月月22号转入我科。神清精神萎，双侧瞳孔等大号转入我科。神清精神萎，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄染，全等园，对光反射存在，双巩膜重度黄染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶尾部身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶尾部23.5.右足跟
3、右足跟1*1瘀斑瘀斑 双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力0级，大小便级，大小便失禁，各反射引不出。失禁，各反射引不出。辅检：外院辅检：外院,MRI示：颈椎见异常密度影示：颈椎见异常密度影 诊断：结缔组织病诊断：结缔组织病 脱髓鞘病变脱髓鞘病变 肺部感染肺部感染 重度黄疸重度黄疸 颈椎高密度影颈椎高密度影 治疗：保肝治疗：保肝 输血输血 营养支持营养支持 1.营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要 目标：低蛋白血症得以纠正目标：低蛋白血症得以纠正 1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3
4、、和营养师一起商量确定病人的热量需要，和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划制定病人饮食计划 4、静脉补充营养液。脂肪乳、氨基酸等。5、鼻饲高蛋白，高热量，高维生素流质饮食或者能全力。6、必要时输白蛋白。2.清理呼吸道无效：咳嗽无力清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关呼吸道分泌物增多有关 目标：肺部感染得到控制目标：肺部感染得到控制 1.对呼吸困难、发绀时给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。2.保持呼吸道通畅，昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。
5、3.昏迷患者预防呼吸道及肺部感染，痰感染是常见的感染途径，吸痰应注意无菌，注意呼吸道雾化.2.清理呼吸道无效：咳嗽无力清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关呼吸道分泌物增多有关 目标：肺部感染得到控制目标：肺部感染得到控制 每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出.4.长期卧床病人，床头抬高15-30度。5.遵医嘱使用抗感染，化痰药物。6.做好呼吸机相关肺炎的护理 3.生活自理缺陷：与四肢无肌生活自理缺陷：与四肢无肌力有关力有关 目标：目标：1.协助和帮助病人完成生活护理协助和帮助病人完成生活护理
6、 2.按摩和被动运动患肢鼓励指导和协助病人进按摩和被动运动患肢鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练行肢体功能训练.3.肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。4.体温过高：与机体和假体排体温过高：与机体和假体排斥反应，肺部感染有关。斥反应，肺部感染有关。目标：住院期间体温恢复正常目标：住院期间体温恢复正常 1.每每4小时测量体温，同时观察患者面色、脉搏、小时测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压；呼吸和血压；2.降温：多采用物理降温，必要时药物降温。降温：多采用物理降温，必要时药物降温。亚低温治疗仪亚低温治疗仪 3.注意保暖；注意保暖；4.补充营养和水分
7、；补充营养和水分；5.做好口腔护理和皮肤护理；做好口腔护理和皮肤护理；6.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素 5.皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮肤水肿有关肤水肿有关 目标：低蛋白血症得到控制同时不发生目标：低蛋白血症得到控制同时不发生新的压疮新的压疮 1.健康教育健康教育 说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义.2.加强预防、去除诱因：加强预防、去除诱因：（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。（2）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士
8、林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压）避免局部长期受压（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。（5）定时为患者按摩受压处部位 3.已发生压疮给予换药。或康惠尔贴膜，促进皮肤愈合 4.改善营养状况。纠正低蛋白血症。5定时监测血钾，血钠，蛋白，血糖记录24H出入量 6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关增多，机械通气有关 目标：患者住院期间不发生误吸目标：患者住院期间不发生误吸 1.应将床头抬高应将床头抬高3045使
9、病人处于半卧位，以减少胃内使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。容物的返流和误吸。2保持呼吸道通畅，加强口腔护理保持呼吸道通畅，加强口腔护理 ：予以翻身、拍背：予以翻身、拍背，鼻饲前将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲前将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲后鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕分钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日吐。重视口腔护理，每日4次，并及时观察口腔黏膜次，并及时观察口腔黏膜状态，防止感染。根据状态，防止感染。根据PH值选择不同清洗液。值选择不同清洗液。3鼻饲体位：头部抬高鼻饲体位：头部抬高30度。鼻饲后保持体位度。鼻饲后
10、保持体位30-60分分钟。以利于食物消化，防止因体位过低发生食物反钟。以利于食物消化，防止因体位过低发生食物反流发生误吸流发生误吸 4鼻饲食物量速度温度鼻饲食物量速度温度 6.有误吸的危险：与呼吸道分有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关泌物增多，机械通气有关 目标：患者住院期间不发生误吸目标：患者住院期间不发生误吸 5.及早发现误吸前驱症状及早发现误吸前驱症状 出现呛咳出现呛咳。呕吐，。呕吐，剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无返流或误吸返流或误吸.6.做好呼吸机相关护理做好呼吸机相关护理 7.吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做
11、手卫生 8应用呼吸机时，注意患者腹内压和肠鸣音的监测，防止肠鸣音减弱和腹内压增加产生大量胃内残留，导致反流误吸。7.低效型呼吸形态：与呼吸肌低效型呼吸形态：与呼吸肌麻痹有关麻痹有关 目标：维持有效通气目标：维持有效通气 1.给氧。给氧。2.保持呼吸道通畅，鼓励病人深吸气和有效咳保持呼吸道通畅，鼓励病人深吸气和有效咳嗽，翻身拍背，或体位引流，及时清除痰液。嗽，翻身拍背，或体位引流，及时清除痰液。3.准备抢救物品，气管切开包及机械通气设备准备抢救物品，气管切开包及机械通气设备 4.病情监测：心电监测，病人有无胸闷，气短，病情监测：心电监测，病人有无胸闷，气短，呼吸费力。呼吸费力。5.心理支持：主动
12、关心病人，给予心理支持。心理支持：主动关心病人，给予心理支持。8.有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 目标目标:不发生深静脉血栓不发生深静脉血栓 1.抬高下肢抬高下肢 2.定时翻身侧卧。定时翻身侧卧。3.下肢被动活动。下肢被动活动。4.减少在下肢进行静脉穿刺，提高穿刺技术。减少在下肢进行静脉穿刺，提高穿刺技术。5.加强对下肢静脉血液回流的观察（有无肿胀，加强对下肢静脉血液回流的观察（有无肿胀，皮肤颜色，温度）皮肤颜色，温度）6循序减压弹力袜循序减压弹力袜 9.潜在并发症：多系统功能衰潜在并发症：多系统功能衰竭竭 1.纠正水电解质和酸碱平衡失调纠正水电解质和酸碱平衡失调 2 使用呼吸机
13、护理使用呼吸机护理 1.严格检查呼吸机性能，检查各参数是否正确，严格检查呼吸机性能，检查各参数是否正确，个管道连接是否牢固个管道连接是否牢固 2.调节呼吸机机臂时，应取下呼吸机管路，调调节呼吸机机臂时，应取下呼吸机管路，调节后再安装，以免调节过程中牵拉导管。节后再安装，以免调节过程中牵拉导管。3.积水瓶底应处在朝下方向，随时倾倒积水瓶积水瓶底应处在朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免反流机器或患者气道。内的水，避免反流机器或患者气道。4.经常观察湿化瓶内的蒸馏水量，及时添加，经常观察湿化瓶内的蒸馏水量，及时添加，使之保持在所需刻度使之保持在所需刻度 5.注意观察吸入气体的温度。保持在注意观察吸
14、入气体的温度。保持在32-37度度 6.每周更换呼吸机管道。每周更换呼吸机管道。气管切开病人护理气管切开病人护理 1.病室：温度病室：温度20-22 湿度湿度 60-70，每天开，每天开窗通风窗通风3-4次次 2.体位体位:保持颈部伸展位，保证气管套管在气管保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止移位，闭塞或脱出内的居中位置，防止移位，闭塞或脱出 3.妥善固定。固定带在颈部的松紧以能容纳妥善固定。固定带在颈部的松紧以能容纳1指指为宜。防止套管脱出。气管切开当日要注意为宜。防止套管脱出。气管切开当日要注意观察有无出血，皮下气肿等并发症观察有无出血，皮下气肿等并发症 4.预防感染：保持
15、切口清洁干燥。重视口腔护预防感染：保持切口清洁干燥。重视口腔护理理 5.正确换药正确换药 用药护理用药护理 使用激素用药护理：使用激素用药护理：1监测生命体征，定时测监测生命体征，定时测量血糖，了解血糖变化。量血糖，了解血糖变化。2定期监测电解质定期监测电解质紊乱情况，有无低钾表现，必要时补钾。紊乱情况，有无低钾表现，必要时补钾。3准确记录出入量准确记录出入量4长期应用激素，注意不良长期应用激素，注意不良反应主要有向心性肥胖，满月脸，多毛等反应主要有向心性肥胖，满月脸，多毛等 停药时注意，逐渐减药，观察有无乏力，烦躁，停药时注意，逐渐减药，观察有无乏力，烦躁，肌肉疼痛，低血糖，低血压等症状。肌肉疼痛，低血糖，低血压等症状。使用亚低温治疗仪护理使用亚低温治疗仪护理
