1、1 胸腹部体格检查 一、胸部体格检查 2 二、腹部体格检查 3 第一节 胸部视诊 （1）角：剑突腹上角、胸骨角、肩胛下角，第七颈椎脊突）、线：锁骨中线、腋前线、肩胛线）主要垂直标志线 窝：锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）及主要自然陷窝 区：肩胛上区，下区，间区 (2)视诊胸廓形状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态）(3)视诊呼吸运动（呼吸频率、呼吸节律）4 胸（肺）部触诊 胸部（廓）扩张度双手触诊方法 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（或也可取后胸廓
2、扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。5(2)语音震颤触诊 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3)胸膜摩擦感操作方法 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。6 胸（肺）部叩诊 (1)间接叩诊：以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二
3、指骨的前端或第一、第二之间的指关节。顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。7(2)直接叩诊 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。8 9(3)叩肺下界移动度 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深
4、呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度。10 胸部（肺）听诊 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。能表述肺部听诊四种主要音的名称 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音 11 12 心脏视诊 心脏视诊方法正确 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。13 心脏触诊 (1)触诊手法正确；检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。然后逐渐以手掌尺侧
5、小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。触诊时手掌按压力度适当。(2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动；(3)触诊震颤、心包摩擦感；震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。14 心脏间接叩诊心脏间接叩诊 (1)叩诊手法；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序；先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后
6、于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。15 正常人心相对浊音界：右 界（cm）肋 间 左 界（cm）2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）16 心脏听诊 从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。心脏听诊主要内容：心率、
7、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。17 第二节 腹部的体表标志及分区 体表标志体表标志 肋弓下缘 8 10肋软骨构成体表腹部 上界分区及肝脾测量 腹上角 两肋弓交角判断体型、肝测量 脐 腹中心 34腰椎之间 腰椎穿刺标志 髂前上棘 常用骨髓穿刺点 18 示意图 体 表 标 志 19 示意图 九 区 法 20 示意图 四 区 法 21 22 视视 诊诊 一、方法一、方法 病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病 人右侧，利用自然光线，自上而下从各 个不同角度（切线方向）观察其腹部情况，注意有无异常发现。二、视诊内容二、视诊内容 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型及蠕动波、皮疹、疝、
8、腹纹等。23 腹部外形腹部外形 正常正常:平坦对称平坦对称 平坦前腹面大致处于肋缘至 耻骨联合平面或略低凹 饱满腹外形较圆，高于肋缘 及耻骨平面（肥胖及小儿）宽扁腹形略大或向两侧塌扁（老年 人）低平腹部下凹（消瘦者）24 异常异常 腹部膨隆（abdominal bulge）平卧时前腹面 明显高于上述水平 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆腹腔积液积液（蛙腹、尖腹）腹内积气积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹）腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹）腹内巨大包块包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）25 局部隆起 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。注意膨隆的部位
9、、外形、随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。腹壁肿物与腹内肿物的鉴别腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失，则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。26 腹部凹陷（abdominal retraction）仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。全腹凹陷 全腹凹陷呈舟状腹（scaphoid abdomen）。见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。局部 凹陷 见于腹壁瘢痕收缩。27 呼吸运动呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。腹式呼吸正常成人男性及儿童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症
10、、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、急腹痛等。腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、急性腹膜炎等。腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。28 腹壁静脉腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见 但不迂曲不扩张。正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧。上腔静脉阻塞时均向。29 30 附：附：静脉血流方向鉴别静脉血流方向鉴别 将食指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压并向外滑动，挤出该段静脉内血液至一定距离放松该手指，另一手指不动，观察静脉是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。31 胃肠型和蠕动波胃肠型和
11、蠕动波 （gastralintestinalpatternandperistalsis）正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）胃潴留见上腹部从左到右的蠕动波 小肠梗阻蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列 结肠梗阻蠕动波多见于腹部周边 32 腹壁其他情况腹壁其他情况 皮疹：充血疹或出血性疹 色素：Grey-Turner Sign左侧腹壁呈蓝色 Cullen Sign 脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血)妊娠时脐、耻之间中线上褐色素沉着 多发性神经纤维瘤腰腹部不规则斑片状色 素沉着 33 触 诊 触诊是腹部检查最主要的方法，腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可
12、以明确诊断。34 触诊方法触诊方法：病人体位 仰面平卧，头垫低枕，两手自然 放于躯干两侧，两腿屈起并稍分 开，以使腹肌松弛，平静腹式呼 吸。必要时左、右侧位、坐位、立位、肘膝位。医生手法 立于右侧，前臂与腹表面在同一 水平；从左下开始，逆时针向检查；注意患者反应与表情。35 五种手法五种手法 浅部触诊法（light palpation）深部触诊法（deep palpation）深部滑行触诊法（deep slipping palpation）双手触诊法（bimanual palpation）深压触诊法（deep press palpation）冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）
13、36 触诊内容触诊内容:腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤等 37 腹壁紧张度：用浅触诊腹壁紧张度：用浅触诊 正常腹壁柔软,个别人不习惯肌卫增强,多次妊娠妇女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 腹壁紧张度增加 腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔 化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛 收缩使腹壁紧张。分为弥漫性和局限性。腹部饱满 板状腹(board-like rigidity)、揉面感(dough kneading sensation)。38 腹壁紧张度减低或消失：全腹紧张度减低：表现为腹壁松软无力失去弹性。见于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦 弱的老龄人和经产妇
14、。全腹紧张度消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。局部腹肌张力减低或消失：局部腹肌缺陷 疝、局部腹肌瘫痪。39 压痛、反跳痛、压痛点压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊用深压触诊 正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛,如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。压痛最明显部位常为病变部位所在。注意鉴别：注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在 下腹部出现压痛。40 反跳痛反跳痛(rebound tenderness)用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹
15、痛骤然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳痛。系因腹膜壁层受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。41 42 脏器触诊脏器触诊 肝脏触诊：用于了解肝下缘的位置和肝的 大小、质地形态、有无 压痛 及搏动等。方法 体位-病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。手法-单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者)冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)43 肝脏触诊示意图 44 检查内容：大小：正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被 触及，在肋下1cm 内、剑下35cm 内，质地柔 软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝 上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降 致肝下移后即判为肝
16、脏肿大。45 临床意义：临床意义：弥漫性肝肿大见于各类肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大肝脓肿、肝囊肿和肝肿瘤等所 致肝肿大是局限性的，且常可 见到并触到局部隆起。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎、肝硬化晚期。46 质地：三个等级 柔软如触及口唇感，为正常肝脏。质中如触及鼻尖感，见于各类肝炎、(韧)脂肪肝、淤血肝、肝脓肿等。质硬如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。表面状态和边缘：注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹 凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整 齐。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节 感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶 状似香蕉者，见于肝梅毒。47 压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症 时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝脓肿压痛最明显。搏动：正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无 搏动。扩张性搏动三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏 动通过右心房、下腔静脉而传导至 肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。单向性搏动如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动 (传导性)只向一个方向传导
