1、关节伤关节伤 第二军医大学济南临床医学院 骨创伤外科 张抒 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 医学百事通 半月板的生理解剖半月板的生理解剖 位于股骨和胫骨的髁部之间。外形如半月状，切面呈三角形，外周缘部附着于关节囊，内侧缘游离。半月板的生理解剖半月板的生理解剖 内侧半月板较大，呈“C”字形，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，较固定。半月板的生理解剖半月板的生理解剖 外侧半月板呈“O”字形，前后两角距离较近，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，前后可有近1cm左右的活动度。半月板的重要生理功能半月板的重要生理功能 保护作用：吸
2、收振荡，保护股骨髁、胫骨髁的关节面，视为缓冲装置。充填作用：充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔，作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称，增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性。润滑作用：在关节活动时具有交流滑液，使之均匀分布，以润滑和营养关节软骨，并减少摩擦。半月板的其他生理功能半月板的其他生理功能 制动作用 弹簧作用 调节压力作用 滚珠作用 限制活动 适合作用 半月板损伤机理半月板损伤机理 主要由间接暴力致伤，最常见的是半月板矛盾运动的结果。内侧半月板比较固定，且膝关节的旋转以内髁为中心，故内侧半月板损伤的机会多。盘状软骨不能适应膝关节的运动，容易损伤。半月板损伤类型半月板损伤类型 按损伤部位：前角、后角、
3、外周缘、中央部位破裂。按损伤形状（OConnor分类法）：1、纵形撕裂（桶柄样撕裂）2、水平撕裂 3、斜形撕裂 4、放射状撕裂 5、其他：复合撕裂、半月板退行性撕裂等。临床表现与诊断临床表现与诊断 多见于剧烈运动者，男性多于女性。欧美内侧多见，国内报道外侧多于内侧，可能和盘状软骨发生较高有关。诊断主要依据病史及体征，关节镜确诊率97以上。临床基本检查手段十分必要。急性损伤期不必明确诊断。临床表现与诊断临床表现与诊断 一、症状 大多有急性扭伤史；疼痛、肿胀、功能受限。易反复发作；膝关节弹响；关节交锁；患肢无力、打软腿。临床表现与诊断临床表现与诊断 二、体征 骨四头肌萎缩 膝关节间隙压痛 膝关节过
4、伸、全屈试验阳性 临床表现与诊断临床表现与诊断 三、特殊检查 麦氏试验（膝关节旋转试验）挤压研磨试验 临床表现与诊断临床表现与诊断 四、辅助检查 常规X线摄片：排除骨关节本身病变，关节内其他损伤和游离体。磁共振成像（MRI）：有重要参考价值。膝关节镜：诊断正确率97以上，可同时进行半月板手术。关节造影：气碘双重对比造影。临床表现与诊断临床表现与诊断 半月板损伤的临床表现可概括为四个字：痛、响、卡、萎。痛、响、卡、萎。鉴别诊断鉴别诊断 盘状软骨 1、系发育上的变异，多见于外侧，常为双侧性；2、弹拨试验阳性；3、重力试验阳性；4、X线片：膝外侧间隙增宽，腓骨小头位置偏高；5、MRI：膝外侧间隙增宽
5、，结构紊乱；6、膝关节镜：明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断 关节内游离体 1、关节内有异物游动感，有时在关节表面可摸到游离体。2、X线摄片。3、MRI 4、膝关节镜：可明确诊断。治治 疗疗 损伤急性期：抽去积液积血，局部冷敷。加压包扎，石膏托固定，制动23周。若有关节绞锁，可用手法解锁后石膏托外固定。若诊断不明确，不必急于明确诊断，以免加重损伤，可按上法处理后石膏托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。治治 疗疗 损伤慢性期：诊断明确，且有症状并影响运动者，应手术治疗。手术方法：膝关节镜术。膝关节镜术。切开手术方法已经过时，不推荐应用。医学百事通，在线医生咨询 膝关节镜术膝关节镜术 膝关节镜手术的优点：切
6、口小、创伤轻、出血少；诊断更趋完善；操作更精确和合理；并发症少、恢复快、功能好。膝关节镜下手术原则膝关节镜下手术原则 1仔细检查明确损伤的类型、部位。尽最大可能保留一个连续、稳定、结构平衡的半月板外侧缘，有助于关节稳定，保护关节软骨面。一般术式选择的顺序是：缝合-部分切除-次全切除-全切除。半月板切除的类型半月板切除的类型 半月板部分切除术 半月板次全切除术 半月板全切除术 医学百事通： 半月板修整方法半月板修整方法 关节镜下盘状软骨修整术 术后康复术后康复 术后当天：股四头肌等长收缩。术后35天：拄拐下地行走，2/日，1015min/日。术后3周：游泳、骑自行车等。术后68周：独立行走、奔跑
7、等。膝关节交叉韧带损伤膝关节交叉韧带损伤 应用解剖应用解剖 前交叉韧带（ACL)上端附着于股骨外髁内侧面的后部，斜向下、前、内方，下端附着于胫骨棘的前方。是防止胫骨前移的基本结构，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交叉韧带断裂后，防止胫骨前移的制约力丧失86，前交叉韧带断裂后再切除半月板，胫骨前移更为严重。应用解剖应用解剖 后交叉韧带（PCL)上端起于股骨内髁外侧面的前部，斜向下、后、外方，下端附着于胫骨棘之后。是防止胫骨后移的基本结构。损伤机制损伤机制 前交叉韧带损伤 1、膝内翻或外翻扭伤：除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带。2、膝关节过伸损伤：可单独损伤前交叉韧带，但多数合并有后关节囊、后交叉
8、韧带的损伤。3、膝关节后方的撞击：直接或间接地使胫骨上端前移而撕裂前交叉韧带。当小腿固定，大腿前方受到向后的力量撞击时，胫股关节错移引起前交叉韧带断裂。损伤机制损伤机制 后交叉韧带损伤 1、膝关节过伸损伤：多合并其他结构损伤，如内侧副韧带、前交叉韧带、半月板等。2、膝屈曲位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，如运动中的突然跪地伤。交叉韧带损伤的分类交叉韧带损伤的分类 （一）韧带捩伤：韧带内部结构的微断裂，外观韧带变长但连续性尚存在。临床检查关节前后向稍松弛。（二）韧带部分断裂：如前交叉韧带两束中的一束断裂，检查时关节某一角度松弛明显，但仍有抵抗感。交叉韧带损伤的分类交叉韧带损伤的分类 （三）韧带完
9、全断裂：可仅为前交叉韧带或后交叉韧带断裂，也可两者同时断裂。断裂的韧带在两周后有自溶吸收现象，36个月完全吸收，原因不明，可能有免疫因素参与。故交叉韧带断裂应予早期手术治疗。（四）累及其他结构的联合损伤：如前交叉韧带损伤合并内侧半月板及内侧副韧带损伤的联合损伤，称“ODonoghue三联损伤”。临床表现及诊断临床表现及诊断 1、有较严重的暴力外伤史，受伤当时即关节不稳定，不能完成正在进行的动作和行走，此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一。2、膝关节很快肿胀、积血，膝关节固定于屈曲位，拒绝搬动。临床表现及诊断临床表现及诊断 3、抽屉试验阳性（注意双侧对照）。对急性损伤检查的正确率不高，有人报告麻醉
10、下阳性率为50，无麻醉时仅为10。前抽屉试验前抽屉试验 后抽屉试验后抽屉试验 临床表现及诊断临床表现及诊断 4、Lachmans试验阳性。是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验。麻醉下阳性率为100，无麻醉时仅为80。临床表现及诊断临床表现及诊断 5、X线摄片显示韧带附着点撕脱骨折。6、MRI：是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段，对交叉韧带成像的敏感性、特异性都很强。治疗治疗 韧带附着点撕脱骨折：切开复位内固或关节镜下内固定：1、空心埋入式螺钉固定法；2、经骨隧道钢丝固定法。治疗治疗 部分断裂膝关节稳定者：石膏外固定。部分断裂膝关节不稳定或者完全断裂者（无论是新鲜还是陈旧性损伤）者：行交叉韧带重建术。有条件者最好在关节镜下手术。前交叉韧带（ACL）损伤一定要修复，后交叉韧带（PCL）损伤是否修复有争议。
