1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,DICDisseminated Intravascular Coagulation,DIC 急诊医学科急诊医学科 定义定义 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation,DIC)是由多种原因是由多种原因引起的一种临床综合症。致病因素激活凝血系统及引起的一种临床综合症。致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及纤溶系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭。继发纤
2、溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭。病因 感染性疾病感染性疾病 占占3131-43%43%，细菌，细菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌等真菌等 恶性肿瘤恶性肿瘤 占占2424-34%34%，白血病，白血病/淋巴瘤淋巴瘤/恶组恶组/癌播散等癌播散等 病理产科病理产科 占占4 4-12%12%，羊水栓塞，羊水栓塞/感染性流产感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊娠中毒症重症妊娠中毒症/子宫破裂子宫破裂/胎盘早胎盘早剥等剥等 手术及创伤手术及创伤 占占1 1-5%5%，大手术，大手术/体外循环体外循环/骨折骨折/烧伤烧伤/蛇咬伤等蛇咬伤等 病因 医源性疾病：药物医源性疾病：药物
3、/肿瘤放化疗肿瘤放化疗/溶血性输血反溶血性输血反响等响等 全身系统疾病：恶性高血压全身系统疾病：恶性高血压/肺心病肺心病/ARDS/ARDS/坏坏死性胰腺炎死性胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急进性肾炎急进性肾炎/酮症酸中酮症酸中毒毒/SLE/SLE/溶贫溶贫/GVHD/GVHD等等 诱因 以下因素可促进或加重以下因素可促进或加重DICDIC的发生、开展：的发生、开展：单核单核-巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、大巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素剂量使用糖皮质激素 抗凝、纤溶系统活性降低抗凝、纤溶系统活性降低 高凝状态高凝状态:妊娠、肾病综合症妊娠、肾病综合症 可使可使DICDIC“启
4、动阀启动阀下降的因素：缺氧、酸下降的因素：缺氧、酸中毒、脱水、休克等中毒、脱水、休克等 发病机制 组织损伤组织损伤 TFTF入血，激活外源性凝血途径入血，激活外源性凝血途径 血管内皮损伤血管内皮损伤 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径 血小板活化血小板活化 多部位促进凝血反响多部位促进凝血反响 纤溶酶激活纤溶酶激活 致凝血纤溶进一步失调致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生使血液处于高凝状态，就有可能发生DICDIC。三、发病机制示意图三、发病机制示意图 血液高凝状态血液高凝状态 广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消
5、耗凝血因子消耗凝血因子 I II VIII X XII 凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向 PLTPLT粘粘 附聚集附聚集 PLTPLT减减少消耗少消耗 继发性继发性 纤亢进纤亢进 FibFib降解降解 FDPFDP 低纤维蛋低纤维蛋 白质血症白质血症 血液低凝状态血液低凝状态 抗凝作用抗凝作用 促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素 临床表现 除原发病的临床表现外，主要出现：除原发病的临床表现外，主要出现：出血倾向出血倾向 8080-90%90%特点：自发性、多发性出血，表浅出血特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死多见，亦可为内脏出血，颅内出血
6、为致死病因病因 休克及微循环衰竭休克及微循环衰竭 4242-83%83%特点：起病突然，病因不明特点：起病突然，病因不明微循环栓微循环栓塞致回心血量减少，因塞致回心血量减少，因的激活使血液中的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降血压下降，严重程度与出血病症不相称；，严重程度与出血病症不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳脏器功能障碍；抗休克效果不佳 临床表现 微血栓形成与脏器栓塞微血栓形成与脏器栓塞 2020-70%70%可出现于机体各器官可出现于机体各器官肾、肾上腺、肺、胃肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等肠道、肝、脑、胰、
7、心、肠系膜等，病症取，病症取决于受累器官与程度决于受累器官与程度 微血管内溶血微血管内溶血 101020%20%临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。DIC的特殊体征的特殊体征 出血点 紫癜 血泡 周围性紫癜 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 经脉穿刺部位出血 动脉渗血 皮下血肿 实验室检查 1、消耗性凝血障碍、消耗性凝血障碍PLT及凝血因子及凝血因子 1PLT 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；反映：细菌
8、毒素、致病物直接破坏；血栓消耗。血栓消耗。2PT延长延长 反映：凝血酶原、反映：凝血酶原、因子含量减因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。少，亦可纤维蛋白原减少。3Fib 反映：肝功能减退，血栓形成消耗反映：肝功能减退，血栓形成消耗 4ATIII含量及活性含量及活性 5血浆因子血浆因子VIII:C活性活性 实验室检查 2、继发性纤维蛋白溶解亢、继发性纤维蛋白溶解亢 1纤溶酶原含量及活性纤溶酶原含量及活性 反映：纤溶消耗反映：纤溶消耗 2纤维蛋白纤维蛋白原原降解产生降解产生FDP明显明显 反映：纤溶亢进反映：纤溶亢进 33P实验实验+反映：血中存在纤维蛋白单体，早期反映：血中存在纤维蛋白单体，早期，
9、后，后期期-4优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验ELT 反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。加。5D-二聚体二聚体 反映：纤维蛋白降解产物反映：纤维蛋白降解产物 实验室检查 3 3 外周血涂片检查外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过形、带芒刺状等，红细胞碎片超过1010正常正常0.20.2表示有血管溶表示有血管溶血。血。Pre-DIC(DIC前状态前状态)pre-DIC是指在DIC根底疾患存在的前提下,体内与凝血及纤溶过程有关的系统或血液流变学发生一系列病理变化,但尚未出现典型的
10、DIC病症或尚未到达DIC确诊标准的一种亚临床状态,一般发生在DIC发病前7d内。其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断。近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查 1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物 血管性血友病因子血管性血友病因子、前列环素前列环素、组织型纤溶酶原活化素组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶纤溶酶原活化素抑制物原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白血栓调节蛋白、组织因子组织因子、内皮素等内皮素等 2、反映血小板激活分子标志物、反映血小板激活分子标志物 -PLT球蛋白球蛋白/PLT因子因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白/凝血
11、酶敏感蛋白等凝血酶敏感蛋白等 3、反映凝血纤溶微激活分子标志、反映凝血纤溶微激活分子标志 凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等二聚体等 4、活化的凝血纤溶因子、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物抑制物复合物 凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等抑制因子复合物等 近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查 凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白TM 血管内皮细胞
12、损伤的分子标志物，血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有时常有 TM，伴器官衰竭或预后差者，伴器官衰竭或预后差者更明更明显显 组织因子组织因子TF TF进入血管是进入血管是DIC发病的重要原因，也发病的重要原因，也是是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC 内皮素内皮素ET-1 内皮细胞因子，可用于估计内皮细胞因子，可用于估计DIC预后预后 近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查 血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1PAI-1 内皮
13、细胞损伤的分子标志物，用于评定内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者是否发生器官衰竭并判定预后患者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂组织型纤维蛋白溶酶原激活剂t-PA 同同PAI-1 血小板因子血小板因子4PF-4/-血小板球蛋白血小板球蛋白-TG 反映血小板激活的分子标志物反映血小板激活的分子标志物 近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查 a颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白GMP-140 特异及敏感反映血小板激活或破坏程度特异及敏感反映血小板激活或破坏程度 凝血酶原活化肽凝血酶原活化肽F1/F1+2 凝血酶原凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝凝血酶
14、过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。血酶早期激活水平。Xa的直接标志及凝血酶的间接标的直接标志及凝血酶的间接标志志 纤维蛋白肽纤维蛋白肽A/BFPA/FPB 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽链纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III TAT复合复合 血中凝血酶检出困难，可借助血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶检测判断凝血酶形成形成 近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B 1-42/15-42/F
15、PB 1-42/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提示提示纤溶亢进纤溶亢进 D-二聚体二聚体 凝血酶最初转变凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子为纤维蛋白及激发因子XIII到绞到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，更具特异性，为诊断为诊断DIC有用的新方法有用的新方法 纤溶酶纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物纤溶酶抑制复合物PIC 为纤溶功能标志，早期可推测为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测，连续监测有助鉴别有助鉴别DIC及评估疗效及评估疗效 DIC的分期的分期 高凝期 血液
16、凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少 DIC的分期的分期 消耗性低凝期 血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。DIC的分期的分期 继发性纤溶亢进期 纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。诊断标准 一一一般诊断标准一般诊断标准 1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的根底疾病的根底疾病 2 2、有以下二项以上临床表现、有以下二项以上临床表现 1 1多发性出血倾向；多发性出血倾向；2 2不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3 3多发性微血管栓塞的病症、体征多发性微血管栓塞的病症、体征 4 4抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。诊断标准 3 3、实验室指标异常、实验室指标异常 3 3项以上异常项以上异常 血小板血小板10010010109 9/L/L或进行性下降或进行性下降 Fib1.5g/LFib4g/L4g/L 3p3p试验阳性或试验阳性或FDP20
