1、隐球菌感染的诊治隐球菌感染的诊治 2022IDSA隐球菌病治疗实践隐球菌病治疗实践指南解读指南解读 隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。危险人群危险人群 HIV感染者 大剂量使用激素治疗 单克隆抗体治疗 其他免疫抑制治疗 其他看似“正常的病人 隐球菌隐球菌 新型隐球菌 格特隐球菌 上海隐球菌等 人类主要致病菌人类主要致病菌 新型隐球菌新型隐球菌 酵母菌，芽生繁殖 在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，直径约520m，四周包括肥厚的胶质样夹膜。条件致病性菌条件致病性菌 广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人
2、皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存2-3年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。临床表现临床表现 经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤等脏器。隐球菌脑膜炎：肺隐球菌病：皮肤隐球菌病：隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 80病例中枢神经系统受损，最常见真菌性脑膜炎类型。隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。脑脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖。隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改
3、变。如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。预后严重，病死亡率高。肺隐球菌病肺隐球菌病 常中枢神经系统感染共存或单独发生。起病缓慢，常无明显病症。如出现病症、那么与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等。少数患儿呈急性肺炎的表现。X线片 可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或粟粒状病变，不侵犯肺门和纵隔淋巴结。皮肤黏膜隐球菌病皮肤黏膜隐球菌病 很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播散所致。主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏，形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜
4、。治疗策略治疗策略 隐球菌脑膜炎的治疗 其他部位隐球菌病的治疗 特殊人群的隐球菌病的治疗 隐球菌脑膜炎的治疗隐球菌脑膜炎的治疗 根据宿主条件，分为 HIV感染者 器官移植宿主 非HIV感染、非移植患者 HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗感染者隐球菌脑膜炎的治疗 初始治疗：诱导+稳固 维持和预防治疗 初始初始+稳固稳固 推荐方案 AmB+氟胞嘧啶2周 替代方案 AmB单用4-6周 AmBd+氟康唑8002周 氟康唑800+氟胞嘧啶6周 氟康唑800-2000010-12周 伊曲康唑200bid10-12周 稳固：氟康唑至少8周 维持维持+预防预防 维持：氟康唑200或伊曲康唑200bid 预防 关键
5、：治疗原发病 不推荐常规预防治疗，无法充分抗病毒治疗时 治疗策略治疗策略 隐球菌脑膜炎的治疗 其他部位隐球菌病的治疗 特殊人群的隐球菌病的治疗 其他部位隐球菌病的治疗其他部位隐球菌病的治疗 肺隐球菌病 免疫抑制患者 非免疫抑制患者 非中枢神经系统非肺隐球菌病 隐球菌血症 其他局限性隐球菌病 肺隐球菌病肺隐球菌病 非中枢神经系统非肺部隐球菌病非中枢神经系统非肺部隐球菌病 特殊人群隐球菌的治疗特殊人群隐球菌的治疗 病例分享病例分享 病史介绍病史介绍 闫XX，青年男性，30岁，业务员 因“咳嗽伴发热2周于2022.12.15入院 院外应用左氧氟沙星静脉治疗5天未改善 既往体健。入院血常规：WBC9.
6、31 N69.4%经验性治疗经验性治疗 诊断：肺炎CAP 治疗：哌拉西林-他唑巴坦 12.17支气管镜检查：腔内大量白色分泌物，未见阻塞、新生物 BALF：粪肠球菌：氨苄西林敏感 病情略有改善，但病灶吸收不良 2022.12.22 肺组织病理肺组织病理 12.25 CT定位下经定位下经皮肺穿刺皮肺穿刺 12.30病理报告：病理报告：肺组织慢性炎，纤肺组织慢性炎，纤维组织增多，局部维组织增多，局部组织退变坏死，内组织退变坏死，内见圆形折光体，抗见圆形折光体，抗酸染色酸染色(-),PAS(+)。考虑隐球菌感染。考虑隐球菌感染。针对治疗针对治疗 修正诊断：隐球菌肺炎修正诊断：隐球菌肺炎 治疗：治疗：
7、1.4氟康唑静脉治疗氟康唑静脉治疗 800mg首剂，首剂，400mg/d 病情明显改善，病灶逐渐吸收病情明显改善，病灶逐渐吸收 2022.1.4 2022.3.11 病史介绍病史介绍 患者，男性，47岁 咳嗽、咳痰伴胸闷2月余入院 洛美沙星、阿奇霉素抗炎、哌拉西林舒巴坦、莫西沙星抗炎效果差。既往有乙肝病史 血常规：WBC 6.4109/L，NE 65.8%华山医院气管镜检查无殊，隐球菌乳胶凝集试验阳性滴度1：1280 诊断：肺隐球菌病 治疗治疗 6.47.5大扶康0.2静滴BID 7.6出院氟康唑胶囊200毫克BID。治疗后咳嗽气急好转，未复查肺CT。出院带药氟康唑，坚持服药612月 病史介绍病史介绍 患者女性，59岁 因“咳嗽、气急1月入院 查体：体温37.6度，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音 血常规WBC WBC 7.8109/L，NE 77.7%，CRP 32.08 mg/L 既往有高血压、甲亢病史 未用抗生素治疗 气管镜：左下叶背段外压性狭窄。活检病理：小块肺组织，肺泡间隔增厚及局部肺泡上皮增生。肺穿刺活检：隐球菌感染性肉芽肿，特染：PAS，PAS-M(+)。诊断：肺隐球菌病 治疗治疗 6.277.5大扶康0.4静滴QD 7.6出院，带药氟康唑0.2BID口服612月。隐球菌病的治疗需同时兼顾：隐球菌病的治疗需同时兼顾：根底疾病治疗 患者免疫状况 感染部位 抗真菌药物
