1、急性冠脉综合征临床进展急性冠脉综合征临床进展 天津市胸科医院 天津心血管病研究所 丛洪良 急性冠脉综合征急性冠脉综合征AcuteAcute coronarycoronary syndromesyndrome，ACSACS是由于不稳定斑块的破裂是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱病谱。ACSACS可分为可分为STST段持续抬高的段持续抬高的ACSACS及无及无STST段抬高段抬高的的ACSACS两类两类。不稳定斑块的特点：不稳定斑块的特点：1 1、大脂池大脂池 2 2、大量炎细胞浸润大
2、量炎细胞浸润 3 3、斑块较小斑块较小，偏心状偏心状 4 4、平滑肌细胞少平滑肌细胞少，胶原含量少胶原含量少，纤维纤维 帽薄帽薄，支撑力差支撑力差 5 5、斑块易于破裂斑块易于破裂 引起易损斑块破裂的因素：引起易损斑块破裂的因素：1 1、血脂异常和斑块中脂质含量增高血脂异常和斑块中脂质含量增高。2 2、内皮细胞功能损伤内皮细胞功能损伤吸烟吸烟、氧自氧自 由基损伤由基损伤，NONO下降等下降等 3 3、局部炎症局部炎症 4 4、巨噬细胞活化巨噬细胞活化 5 5、血流动力学影响血流动力学影响 6 6、纤维帽大量钙化纤维帽大量钙化 7 7、TXATXA2 2/PGI/PGI2 2比值增高比值增高、凝
3、血平衡凝血平衡失调失调、血小板活性增加血小板活性增加 8 8、冠状动脉狭窄程度冠状动脉狭窄程度 血栓形成的特点：血栓形成的特点：1 1、发病率：不稳定心绞痛发病率：不稳定心绞痛 2020-6060%急性心梗急性心梗 8585-100100%2 2、血栓成分：血栓成分：NQAMINQAMI、UAUA 非 闭 塞 性 血 栓非 闭 塞 性 血 栓 白血栓白血栓 QMIQMI完全完全或次全或次全闭塞血栓闭塞血栓红血栓红血栓 3 3、NSTACSNSTACS：斑块小：斑块小，质软质软，可反复破裂可反复破裂 血栓可分层血栓可分层。STACSSTACS：一次形成新鲜红血栓：一次形成新鲜红血栓。ACSACS
4、分型分型 1 1、STACSSTACS危险分层危险分层 决定临床危险度的因素：决定临床危险度的因素：高龄高龄女性女性既往有心梗病史既往有心梗病史 前壁心梗前壁心梗泵衰竭泵衰竭低血压低血压 心律失常心律失常糖尿病糖尿病 2 2、NSTACSNSTACS 危险分层危险分层 UAUA与与NSTEMINSTEMI UAUA：符合以下四个病史特征之一者：符合以下四个病史特征之一者 初发心绞痛：近初发心绞痛：近2 2个月发生的心绞痛个月发生的心绞痛级或以上级或以上)恶化心绞痛：近期病症加重恶化心绞痛：近期病症加重发作发作次数增加次数增加，时间延长时间延长，阈值下降阈值下降的的稳定性心绞痛稳定性心绞痛。静息
5、心绞痛：安静或休息时发生静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长持续时间长，口含硝甘效果不佳口含硝甘效果不佳。梗死后心绞痛：梗死后心绞痛：AMIAMI2424小时小时1 1个月个月内发生心绞痛内发生心绞痛。变异型心绞痛：心绞痛发作时心电变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联图固定导联STST段暂时抬高段暂时抬高。当反映心肌损伤的特异性标记物当反映心肌损伤的特异性标记物cTnTcTnT或或cTnIcTnI在正常范围在正常范围0 0.1 1ug/Lug/L以内时以内时，无无STST抬高的抬高的ACSACS即可诊断即可诊断为为UAUA。NSTEMINSTEMI：符合以下：符合以下3 3个条件个条件
6、 典型心绞痛典型心绞痛 CKCK-MBMB、cTnTcTnT或或cTnIcTnI升高升高 心电图心电图STST段压低段压低、T T倒倒、无无Q Q NSTEMINSTEMI是一种尚未进展到透壁是一种尚未进展到透壁的的MIMI，通常伴有冠脉的不完全闭通常伴有冠脉的不完全闭塞塞。NSTEMINSTEMI进展到进展到STEMISTEMI的几率的几率大于大于UAUA。NSTACSNSTACS的危险分层的危险分层 一一ACSACS处理原那么处理原那么 1 1、强调危险分层强调危险分层。2 2、强调预处理强调预处理prepareprepare treatmenttreatment以钝化斑块以钝化斑块，抗栓
7、抗栓治疗为主治疗为主抗栓抗栓、抗缺血抗缺血、ACEIACEI、他汀他汀、阻滞剂阻滞剂。3 3、高危患者尽早血运重建高危患者尽早血运重建。二二ACSACS治疗原那么治疗原那么 1 1、CCUCCU治疗治疗 高危高危 PCIPCI血运重建血运重建 低危低危 普通病房普通病房 2 2、无无STST抬高的抬高的ACSACS禁用溶栓药物禁用溶栓药物 3 3、标准的标准的ACSACS治疗治疗 三三ACSACS处理指南处理指南 1 1、STEMISTEMI的早期干预的早期干预 分为：胸痛发作分为：胸痛发作1212h h 胸痛发作胸痛发作1212h h 两种类型两种类型 STEMISTEMI胸痛发作胸痛发作1
8、212h h 应尽早应尽早、尽快尽快、完全重建血运完全重建血运。方法：静脉溶栓方法：静脉溶栓，PCIPCI，CABGCABG STEMI治疗初始即面临挑战治疗初始即面临挑战 救治延误救治延误 STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局 JAMA 2022;304:763-771 时间就是心肌 治疗延误恶化STEMI临床结局 随着系统延误时间增加随着系统延误时间增加 STEMI患者死亡风险显著增高患者死亡风险显著增高 JAMA 2022;304:763-771 ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著 ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死
9、部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者病症出现到就诊时间3小时获益显著 氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者D2B时间90min显著获益 x主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓ST和心衰 Am J Cardiol 2022;104:514-518 2022ACC指南更新明确推荐指南更新明确推荐 应尽快进行应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗转运和早期抗栓治疗 I IIa IIb III B B 在不能行急诊在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者治疗的高危患者 需行需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急或接受药物介入
10、治疗时，尽快转送至可行急诊诊PCI的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗抗凝间，应考虑启动早期抗栓治疗抗凝+抗血小板。抗血小板。C C 在不能行急诊在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者注治疗的非高危患者 需行需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期间的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗抗凝，应考虑启动早期抗栓治疗抗凝+抗血小板。抗血小板。及时再灌注及时再灌注
11、是首要策略是首要策略 直接直接PCI最理想的治疗方案最理想的治疗方案 溶栓治疗仍是重要方法溶栓治疗仍是重要方法 5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡 中国仅4%患者接受急诊治疗 国外40%仍接受溶栓治疗，中国约为50%新溶栓药提高了开通率和平安性，但中国使用率仅2.7%中华内科杂志.2022;4810:885-890 中华心血管病杂志，2022；371：26-29 2022年ACC/AHA STEMI治疗指南更新 2022ESC心肌血运重建指南 STEMI治疗核心：治疗核心：早期积极开通梗死相关动脉是关键早期积极开通梗死相关动脉是关键 STEMI治疗现况不尽人意 PCI水平仍需改
12、进 来自来自2022年年ACC最新最新real-world数据：数据：分析了分析了2022年年7月月-2022年年6月来自于月来自于NCDR登记数据库的登记数据库的500000例病例例病例 根据根据2022年冠脉血运重建适用标准年冠脉血运重建适用标准AUC将每例将每例PCI进行进行分层：恰当、不恰当、价值不确定分层：恰当、不恰当、价值不确定 恰当 不恰当 价值 不确定 84.6%的PCI是恰当的 4.1%的PCI是不恰当的 11.2%的PCI的价值不确定 均基于AUC标准 1.1%紧急PCI是“不恰当的，STEMI比例1/5 71%为紧急病例，包括：21.3%的的 STEMI 20.5%的NS
13、TEMI 29%的高危UA 研究对纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：其中98.6%认为PCI手术是恰当的 其中1.1%是不恰当的 11.6%择期PCI是“不恰当的 此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：50.4%的择期PCI是恰当 恰当 不恰当 价值 不确定 11.6%的择期PCI是不恰当，其中：71%患者为低危 2/3为无症状或症状轻微 38%的择期PCI的价值不确定（均基于AUC标准）非紧急病例“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大：从30%（平均10.7%,四分位间距为6%16.7%）急诊急诊PCIPCI：AMIAMI合并泵感衰竭合并泵感
14、衰竭、心源性休克或心源性休克或持续胸痛持续胸痛，急诊急诊PCIPCI为救命首选为救命首选，有条件时那么有条件时那么在在IABPIABP支持下进行支持下进行。心源性休克的患者胸痛发作心源性休克的患者胸痛发作3636h h之内或发生休克在之内或发生休克在1818h h内均为急诊内均为急诊PCIPCI的指征的指征。补救补救PCIPCI：经静脉溶栓后未出现：经静脉溶栓后未出现明显溶开指征明显溶开指征，仍有明显胸痛仍有明显胸痛，或有明显心肌缺血表现或有明显心肌缺血表现，尤其是尤其是大面积大面积STEMISTEMI，应积极施行之应积极施行之。CABGCABG适应症：适应症：PCIPCI失败失败，有持续心绞
15、痛或血有持续心绞痛或血流动力学不稳定；不适宜作流动力学不稳定；不适宜作PCIPCI者者，包括：包括：左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛，或左前降支近端病变并有另一支受累或左前降支近端病变并有另一支受累，或两支血管病变伴有左室心功能不全或两支血管病变伴有左室心功能不全，术术前可应用前可应用IABPIABP目前随着介入技术的进展目前随着介入技术的进展及及DESDES的应用的应用，PCIPCI对有些病变已经取得了对有些病变已经取得了一定的疗效一定的疗效，现指南已上升至现指南已上升至IIaIIa或或IIbIIb。上述重建血运治疗的同时，还上述重建血运治疗的同时，还
16、需应用抗血小板抗凝药物治疗。需应用抗血小板抗凝药物治疗。尽管众多临床试验报道尽管众多临床试验报道STEMISTEMI直直接接PCIPCI疗效优于溶栓治疗，但结合疗效优于溶栓治疗，但结合实际情况，早期实际情况，早期2 23h3h内静脉内静脉溶栓仍可能列为首选。溶栓仍可能列为首选。STEMISTEMI 胸痛发作胸痛发作1212hrshrs x x 不予溶栓不予溶栓 x x CCUCCU监护监护，予以抗血小板予以抗血小板、抗凝抗凝、抗心肌缺血抗心肌缺血、他汀药物等治疗他汀药物等治疗，除非出现胸痛不缓解除非出现胸痛不缓解,血流动力学血流动力学异常异常,反复的恶性心律失常等应考反复的恶性心律失常等应考虑血运重建虑血运重建。优化抗凝治疗 优化抗血小板治疗 急性期治疗策略探索 维持阶段治疗策略探讨 抗凝治疗新进展 STEMI领域在争鸣中前进，关注热点仍在抗栓药物选择 2 2、NSTACSNSTACS的处理的处理 早期药物治疗：目的是缓解心早期药物治疗：目的是缓解心绞痛改善缺血绞痛改善缺血，预防或减少突发预防或减少突发心脏事件心脏事件，如心脏性猝死如心脏性猝死，非致非致命性心梗等命性心梗等。抗栓治疗抗
