1、EpiEpi-LASIKLASIK角膜上皮瓣的角膜上皮瓣的“去与去与留留 第三军医大学大坪医院眼科中心 白 继 背 景 自准分子激光应用于眼科临床，翻开了人们矫正屈光不正的新篇章。直到今日LASIK仍是全球角膜屈光矫正术的主流方式。然而临床存在并且不可回避的问题亦很多。背 景 准分子激光角膜外表切削术技术手段的提高(LASEK特别是Epi-LASIK)，使更多的人愿意接受外表切削术。Epi-LASIK是目前大多数人比较认同的一种外表切削术。背 景 Epi-LASIK的开展后一些临床问题的提出 一、常规PRK角膜上皮去除与Epi-LASIK上皮 瓣的去除有何不同？二、Epi-LASIK是否保存角
2、膜上皮瓣？那些 病例需要保存？Epi-LASIK相关问题的临床观察的临床观察 常规PRK与Epi-LASIK去上皮PRK 早期临床比照观察 病例选择：病例选择：本组患者本组患者6262人人124124眼眼。男性。男性3535人，女性人，女性2727 人，年龄人，年龄2222-3535岁。岁。术前屈光度为术前屈光度为-2.002.00-5.75D5.75D等值球镜等值球镜，平均平均3.343.341.14D1.14D。术前检查包括视力、眼前节、眼底、角膜术前检查包括视力、眼前节、眼底、角膜 厚度、角膜地形图、散瞳验光以及复验等。厚度、角膜地形图、散瞳验光以及复验等。资料与方法资料与方法 资料与方
3、法资料与方法 临床分组：临床分组：常规常规PRKPRK组组 6060眼，年龄眼，年龄2222-3535岁。术前屈光度为岁。术前屈光度为-2.002.00-5.37D5.37D等值球镜等值球镜，平均，平均3.173.171.02D 1.02D EpiEpi-LASIKLASIK上皮去除上皮去除PRKPRK组组 7878眼，年龄眼，年龄2424-3333岁。术前屈光度为岁。术前屈光度为-2.502.50-5.75D5.75D等值球镜等值球镜，平均，平均3.423.421.11D1.11D 仪器设备仪器设备 法国法国 Moria Moria 公司的进化三型公司的进化三型EpiEpi-LASIKLAS
4、IK手术刀手术刀由法国由法国MoriaMoria公公司提供的一次性司提供的一次性EpiEpi-LASIKLASIK刀刀头头。美国科医仁公司生产美国科医仁公司生产“鹰式鹰式世世纪波纪波107107型准分子激光机。型准分子激光机。手术方法手术方法 术前准备：常规眼部眼部冲术前准备：常规眼部眼部冲洗、皮肤消毒，表麻药物点眼麻洗、皮肤消毒，表麻药物点眼麻醉醉 手术：铺手术单，开睑器开手术：铺手术单，开睑器开睑。睑。EpiEpi-LASIKLASIK上皮去除上皮去除PRKPRK组：组：MoriaMoria公司公司EpiEpi-LASIKLASIK角膜上皮别角膜上皮别离器，离器，去除去除“STOPSTOP
5、设置，制作设置，制作游离角膜上皮瓣游离角膜上皮瓣直径约直径约8 8-8.58.5毫毫米米。常规常规PRKPRK组：上皮刮刀机械组：上皮刮刀机械刮除角膜上皮刮除角膜上皮直径约直径约8 8毫米毫米。手术方法 激光治疗：嘱患者注视机内注视灯，发射术前设计好的激光。BSS溶液冲洗角膜外表激光治疗区，配戴亲水性角膜接触镜。手术后处理手术后处理 术后常规抗生素、抗炎眼液点眼，双术后常规抗生素、抗炎眼液点眼，双 眼包扎。眼包扎。术后三天摘除角膜接触镜。术后三天摘除角膜接触镜。结结 果果 一一、角膜上皮去除情况角膜上皮去除情况 Epi-LASIK上皮上皮去除去除PRKPRK组组 常规常规PRKPRK组组 角膜
6、上皮去除角膜上皮去除与保留区边界与保留区边界 规整、清晰 不规整 角膜前弹力层表面 清洁 有残留上皮 结结 果果 二二、术后第一天角膜上皮生长情况术后第一天角膜上皮生长情况 Epi-LASIK上皮上皮去除去除PRKPRK组组 常规常规PRKPRK组组 新生角膜上皮新生角膜上皮边界边界 规整、水肿不明显 欠规整、轻度水肿 角膜上皮愈合角膜上皮愈合情况情况 较快（3-4MM）较慢（4-5MM）结结 果果 三、术后角膜刺激病症三、术后角膜刺激病症 1、术后第一天：、术后第一天：Epi-LASIK上上皮去除组角膜刺激病症明显弱于皮去除组角膜刺激病症明显弱于常规常规PRK组。组。2、角膜刺激病症消除时间
7、、角膜刺激病症消除时间Epi-LASIK上皮去除组短于常规上皮去除组短于常规PRK组。组。结结 果果 四、术后视力恢复及屈光状态四、术后视力恢复及屈光状态 1、术后一周视力恢复情况：、术后一周视力恢复情况：Epi-LASIK上皮去除组好于常规上皮去除组好于常规PRK组。组。屈光状态前者也明显优于后者。屈光状态前者也明显优于后者。2、术后一个月视力恢复情况：、术后一个月视力恢复情况：Epi-LASIK上皮去除组术后一个月视力及上皮去除组术后一个月视力及屈光状态略优于常规屈光状态略优于常规PRK组组无统计无统计学差异学差异 应用应用EpiEpi-LASIKLASIK技术去除角膜上皮的技术去除角膜上
8、皮的PRKPRK方式方式优于常规优于常规PRKPRK目前国内外已有一些根底与临床研目前国内外已有一些根底与临床研究究，其理论主要与术后角膜上皮去除边界整齐其理论主要与术后角膜上皮去除边界整齐、边缘损伤轻边缘损伤轻以及前弹力层以及前弹力层“洁净洁净有关有关。本临床观察证实对于中轻度近视的治疗本临床观察证实对于中轻度近视的治疗，EpiEpi-LASIKLASIK技术制作的技术制作的PRKPRK组在早期临床各项指标组在早期临床各项指标优于常规优于常规PRKPRK组组。常规常规PRKPRK组术后视力恢复相对滞组术后视力恢复相对滞后与前者后与前者，与上皮生长缓慢以及继发性增生有关与上皮生长缓慢以及继发性
9、增生有关。进一步临床研究间接证实这一点进一步临床研究间接证实这一点。讨讨 论论 示示 意意 图图 Epi-LASIK是否保存角膜上皮瓣 的相关讨论 支持支持LASEKLASEK或或EpiEpi-LASIKLASIK的文献资料大多证实：的文献资料大多证实：从整体上分析：术后从整体上分析：术后HAZEHAZE与屈光回退得到了较好与屈光回退得到了较好的控制的控制因此因此EpiEpi-LASIKLASIK后再去掉角膜上皮是后再去掉角膜上皮是“资源的浪费资源的浪费。但强调了良好的疗效必须是。但强调了良好的疗效必须是术后角膜瓣完全术后角膜瓣完全“成活成活为前提。为前提。不支持的资料主要强调了不支持的资料主
10、要强调了LASEKLASEK或或EpiEpi-LASIKLASIK可能出现术后角膜刺激病症加重、延长可能出现术后角膜刺激病症加重、延长特别是特别是早期上皮生长良好的病例早期上皮生长良好的病例；新生角膜上皮受到；新生角膜上皮受到原有角膜上皮瓣的影响可能出现生长缓慢原有角膜上皮瓣的影响可能出现生长缓慢特别特别是局部生长缓慢是局部生长缓慢，出现，出现“斑块状斑块状HAZIHAZI。保存与去除角膜上皮瓣Epi-LASIK 临床观察 资料与方法资料与方法 病例选择：病例选择：本组患者本组患者8585人人166166眼眼。男性。男性6262人，女人，女性性2323 人，年龄人，年龄1818-3939岁。岁
11、。术前屈光度为术前屈光度为-1.751.75-10.25D10.25D等值球等值球镜镜，平均平均4.524.521.85D1.85D。术前检查包括视力、眼前节、眼底、角膜术前检查包括视力、眼前节、眼底、角膜 厚度、角膜地形图、散瞳验光以及复验厚度、角膜地形图、散瞳验光以及复验等。等。临床分组：临床分组：EpiEpi-LASIKLASIK术后上皮保存组术后上皮保存组 8888眼，年龄眼，年龄1818-3939岁。术前屈光度为岁。术前屈光度为-2.002.00-10.25D10.25D等值球镜等值球镜，平均，平均4.914.911.77D1.77D。EpiEpi-LASIKLASIK术后上皮去除组
12、术后上皮去除组 7878眼，年龄眼，年龄1919-3636岁。术前屈光度为岁。术前屈光度为-1.751.75-9.50D9.50D等值球镜等值球镜，平均，平均4.124.121.53D1.53D。保存与去除角膜上皮瓣Epi-LASIK 临床观察 手术方法 术前准备：常规眼部眼部冲洗、皮肤消毒，表麻药物点眼麻醉 手术：铺手术单，开睑器开睑。上皮保存组：Moria公司Epi-LASIK负压吸引环固定眼球，Epi-LASIK上皮别离器制作蒂在鼻侧的角膜上皮瓣直径约8-8.5毫米。上皮去除组：Epi-LASIK负压吸引环固定眼球，去除“STOP设置，制作游离角膜上皮瓣直径约8-8.5毫米。保存与去除角
13、膜上皮瓣Epi-LASIK 临床观察 手术方法 激光治疗：嘱患者注视机内注视灯，发射术前设计好的激光。上皮保存组：BSS溶液棉签“清洁角膜外表激光治疗区，并予以充分“吸干基质床水分，恢复角膜上皮于“原位,配戴亲水性角膜接触镜。上皮去除组：BSS溶液冲洗角膜外表激光治疗区，配戴亲水性角膜接触镜。保存与去除角膜上皮瓣Epi-LASIK 临床观察 手术后处理手术后处理 一、术后常规抗生素、抗炎眼液点眼一、术后常规抗生素、抗炎眼液点眼 双眼包扎。双眼包扎。二、术后三至五天摘除角膜接触镜。二、术后三至五天摘除角膜接触镜。结结 果果 一一、角膜上皮瓣情况角膜上皮瓣情况 本资料本资料166166只眼角膜上皮
14、瓣成形良好只眼角膜上皮瓣成形良好，角膜上皮瓣边界规整角膜上皮瓣边界规整、清晰清晰，未发生不全未发生不全角膜上皮瓣；角膜上皮瓣直径角膜上皮瓣；角膜上皮瓣直径8 8-8 8.5 5毫米毫米，角膜前弹力层光洁角膜前弹力层光洁。二、术后角膜上皮生长情况二、术后角膜上皮生长情况 术后第一天：去除上皮组新生角膜术后第一天：去除上皮组新生角膜上皮边界规整、无明显水肿。未愈合上皮边界规整、无明显水肿。未愈合角膜上皮大约在角膜上皮大约在3毫米左右。保存上毫米左右。保存上皮组角膜上皮瓣轻度水肿，局部病例皮组角膜上皮瓣轻度水肿，局部病例出现边缘部上皮混浊。出现边缘部上皮混浊。术后第三天：去除上皮组所有眼上术后第三天
15、：去除上皮组所有眼上皮愈合；保存上皮组，皮愈合；保存上皮组，11眼弥漫性角眼弥漫性角膜上皮水肿，膜上皮水肿，16眼存在角膜上皮斑片眼存在角膜上皮斑片状水肿，状水肿，7眼角膜上皮完全愈合超过眼角膜上皮完全愈合超过5天天延期愈合延期愈合 结结 果果 结结 果果 三、术后角膜刺激病症三、术后角膜刺激病症 术后第一天：两组有不同程度术后第一天：两组有不同程度的角膜刺激病症，但去除上皮组的角膜刺激病症，但去除上皮组明显弱于保存上皮组。保存上皮明显弱于保存上皮组。保存上皮组有组有8眼角膜刺激病症大于眼角膜刺激病症大于3级。级。术后第三天：去除上皮组仅术后第三天：去除上皮组仅2眼有轻度角膜刺激病症；保存上眼
16、有轻度角膜刺激病症；保存上皮组约皮组约30%有不同程度的角膜刺有不同程度的角膜刺激病症，激病症，7眼超过术后眼超过术后5天。天。结结 果果 四四、术后早期视力恢复及屈光状态术后早期视力恢复及屈光状态 保留上皮组上皮组 去除上皮组去除上皮组 1 1及及3 3天天 视力 较 好 较 差 屈光状态 不确定 无法测定 7及30天 视力 好 很好 屈光状态 大多数好 很理想 结结 果果 五、五、3个月后视力及屈光状态个月后视力及屈光状态 去除上皮组去除上皮组3个月后中低度近视视个月后中低度近视视力及屈光状态稳定，局部高度近视眼力及屈光状态稳定，局部高度近视眼出现角膜中央程度不同的盘状出现角膜中央程度不同的盘状HAZE及屈光回退及屈光回退视力下降视力下降。保存上皮组保存上皮组3个月后屈光状态保持个月后屈光状态保持稳定，局部手术眼出现斑片状混浊稳定，局部手术眼出现斑片状混浊多与延迟愈合相关多与延迟愈合相关，极少数高度，极少数高度近视眼发生近视眼发生1-2级盘形级盘形HAZE，视力下，视力下降降出现时间多在出现时间多在6个月以后个月以后。讨讨 论论
