1、肾综合征出血热 授课教师 陈祖涛陈祖涛 主任医师 传染病学教研室 肾综合征出血热目前在我国仍是一个常见病、高发病。无论在平时还是在战时，其危害性都不容无视。例如：日本侵华战争期间，其军方记载：百万日军中发病约1万人，病死率近30%；朝鲜战争期间，美军发病约300人，造成大量非战斗减员；即使在苏州这样的城市，本病仍较常见，70年代曾发生过较大规模流行。首先明确一个概念：出血热首先明确一个概念：出血热又叫病毒性出血热又叫病毒性出血热，Viral Hemorrhagic Fever是指许多是指许多RNA病病毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组综合毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组综合征。能引起
2、人类出血热的病毒至少有征。能引起人类出血热的病毒至少有18种。此种。此类疾病都具有“类疾病都具有“3H病症，即病症，即hyperpyrexia(发发热热)、hemorrhage出血出血和和hypotention低低血压血压。一、概一、概 述述 按传播途径分四类：按传播途径分四类：蜱媒：新疆出血热蜱媒：新疆出血热 蚊媒：登革出血热蚊媒：登革出血热 埃及伊蚊埃及伊蚊、白纹伊蚊白纹伊蚊 动物源性动物源性啮齿动物传播啮齿动物传播：肾综合征出血热：肾综合征出血热 其他其他传播途径未明传播途径未明：非洲出血热：非洲出血热马堡病马堡病 按病理改变和临床表现分：按病理改变和临床表现分：有肾脏综合征出血热：肾综
3、合征出血热有肾脏综合征出血热：肾综合征出血热 无肾脏综合征出血热：新疆出血热无肾脏综合征出血热：新疆出血热、登革出血热登革出血热 附：此为我国流行的三种出血热附：此为我国流行的三种出血热，其中新疆出血热仅见于新疆地区其中新疆出血热仅见于新疆地区，登革出血热见于广东登革出血热见于广东、广西广西、海南海南、台湾等热带台湾等热带、亚热带地区亚热带地区 今天我们重点讨论肾综合征出血热。此处讲述该病的重要性：其流行地域广下文中还要提到，几类出血热中危害最大；平时多发：如在苏州及周边地区此病并非少见，七十年代末曾发生大规模流行；战时流行或作为生物战剂危害巨大：如朝鲜战争期间，美军在三八线附近有数千人发病，
4、造成大量非战斗减员。本病最早见于1913年前苏联海参崴地区，我国于1935年在黑龙江省孙吴县二道江等地亦发生流行，所以历史上又称“孙吴热或“二道江热Nidoko Fever。1942年统一命名为流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS。如今的教材上仍沿用老的名称。要求大家记住新的正式命名。本病的病原为汉坦病毒本病的病原为汉坦病毒Hantaan Virus，属属布尼亚病毒科中的坦病毒属布尼亚病毒科中的坦病毒属。1978年由韩国学者年由韩国学者李镐
5、汪等从韩国汉坦河流域疫区的黑线姬鼠李镐汪等从韩国汉坦河流域疫区的黑线姬鼠Apodemus agrarius的肺组织中首次别离成功的肺组织中首次别离成功。汉坦病毒为单股负链汉坦病毒为单股负链RNA病毒病毒，有囊膜有囊膜，直径直径78210nm。基因基因RNA有有3个片段个片段S、M、L。电镜下见病毒外表有格子样的形态亚单位电镜下见病毒外表有格子样的形态亚单位。这这是区别于布尼亚病毒科中其他病毒的特征之一是区别于布尼亚病毒科中其他病毒的特征之一。目前可分为目前可分为9个血清型个血清型。我国流行的有野鼠型和家我国流行的有野鼠型和家鼠型两型鼠型两型分别为分别为型和型和型型。本病毒对热敏感本病毒对热敏感
6、，一般消毒剂一般消毒剂、脂溶剂和紫外线脂溶剂和紫外线30min均可使之灭活均可使之灭活。二、病原学二、病原学 一一传染源传染源 黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见人传人罕见，尚尚未有人间水平传播的报道未有人间水平传播的报道，但有垂直传播的可能性但有垂直传播的可能性在流产胎儿的心在流产胎儿的心、肺肺、肾组织中曾发现有该病毒肾组织中曾发现有该病毒。二二传播途径传播途径 A)直接接触或经皮入血途径：在我国认为此是主要直接接触或经皮入血途径：在我国认为此是主要传播途径传播途径。动物涎液动物涎液、排泄物经粘膜或皮肤创口入排泄物经粘膜或皮肤创口入血血、输血输血、螨叮咬螨叮
7、咬。B)呼吸道传播：国外认为是主要途径呼吸道传播：国外认为是主要途径。举例：曾有某实验室办公区人员因吸入经走廊传入举例：曾有某实验室办公区人员因吸入经走廊传入的气溶胶而感染的气溶胶而感染。C)消化道传播：有食物污染造成流行的报道消化道传播：有食物污染造成流行的报道。D)垂直传播：动物和人均可通过胎盘传播垂直传播：动物和人均可通过胎盘传播。三、流行病学三、流行病学 三三易感性易感性 人群普遍易感人群普遍易感。家鼠型无性别家鼠型无性别、年龄差异年龄差异，野鼠型以野鼠型以青少年和成年男子居多青少年和成年男子居多。感染后免疫力较持久感染后免疫力较持久，罕见有罕见有二次感染发病者二次感染发病者。四四流行
8、特征流行特征 已有已有20多个国家和地区报道有本病发生多个国家和地区报道有本病发生，主要分布在欧主要分布在欧亚大陆亚大陆。我国为重灾区我国为重灾区，目前的发病人数仍无明显减少趋势目前的发病人数仍无明显减少趋势。除除新疆新疆、西藏西藏、青海和台湾省外青海和台湾省外，26/30个省市自治区直辖个省市自治区直辖市均有本病报告市均有本病报告主要分布在东北主要分布在东北、华东华东、中南中南、西南西南及陕西及陕西、内蒙等内蒙等。我国根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，将疫区分为3型：野鼠型姬鼠型，农村型，经典型：病例较重，病症较典 型。-主要分布在林区、垦区和农作物区，多见于居民区的边缘。以散发为
9、主。突出一个“野字作比喻-发病季节 单峰型：秋末冬初101月 双峰型：秋末冬初 56月小顶峰 家鼠型褐家鼠型，城市型，轻型：病例较轻，病程短。主要分布在城镇、市郊居民区和素菜区。散发中有爆发。突出一个“家字作比喻-发病季节：36月 混合型：同一地区两型同时并存。-发病季节：36月家鼠型顶峰，101月野鼠型顶峰 教科书上还有实验动物型，主要实验动物大白鼠传播。一一发病机理发病机理(一句话：全身性一句话：全身性、广泛性小血管通透性改变广泛性小血管通透性改变。)三关的机理三关的机理 休克：休克：原发性休克：病程第原发性休克：病程第37内日发生内日发生。主要为血管通透性增加主要为血管通透性增加，血血
10、浆外渗浆外渗，血容量减少及小血管扩张致失血浆性低血容量性血容量减少及小血管扩张致失血浆性低血容量性休克休克。继发性休克：少尿期以后发生继发性休克：少尿期以后发生。原因为大出血原因为大出血、电解质紊乱电解质紊乱、感染性休克等感染性休克等。出血：血管壁损伤出血：血管壁损伤 血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 肝素样物质增加肝素样物质增加 DIC和继发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进 急性肾衰急性肾衰 肾血管损伤肾血管损伤免疫性损伤免疫性损伤 血容量血容量肾血流量肾血流量肾素肾素-血管紧张素血管紧张素 肾小球微血栓形成肾小球微血栓形成 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 四、发病机理和病理解剖四、
11、发病机理和病理解剖 二二病理解剖病理解剖 要求了解典型的病理特征：要求了解典型的病理特征：肾髓质极度充血肾髓质极度充血、出血出血，集合集合带别离带别离，B B-USUS下下。右心房内膜下出血；右心房内膜下出血；腹膜后胶冻样腹膜后胶冻样水肿；水肿；垂体前叶充血垂体前叶充血、出血出血、坏死坏死。根本病理变化以小血管根本病理变化以小血管小动脉小动脉、小静脉小静脉、毛细血管毛细血管水肿水肿、变性和坏死为主变性和坏死为主。出血热，顾名思义，其临床表现肯定有出血和发热。复习“三H病症 其临床特征：发热、低血压、出血及肾脏损害。潜伏期：一般为12周，以2周多见。可以546天。典型病例病程分五期：发热期、低血
12、压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。典型的五期经过往往是临床诊断和鉴别诊断的重要依据。以下分期说明各期的典型临床表现发热期是重点：一发热期：36天 强调发热期的一些特征性表现对早期诊断具有重要意义。主要为感染中毒病症和充血、出血、外渗病症。起病较急骤20%左右起病较缓，大多突发畏寒、发热，12天内体温达3940，热型无特殊。可有乏力、倦怠、关节肌肉酸痛等非特异病症。热度高或热程较长者病情较重。临床表现临床表现 除发热外除发热外，典型的特征性表现还有：典型的特征性表现还有：三红：颜面三红：颜面、颈部颈部、上胸部弥漫性充血潮红上胸部弥漫性充血潮红 酒醉貌酒醉貌 三痛：三痛：头头 痛痛 脑血管扩张脑血
13、管扩张 眼眶痛眼眶痛 眼球周围组织水肿眼球周围组织水肿 腰腰 痛痛 肾周围组织充血水肿肾周围组织充血水肿 球结膜充血球结膜充血、出血出血，结膜囊水肿结膜囊水肿重症者似金鱼眼重症者似金鱼眼。23病日病日腋下腋下、上胸部上胸部、肩肩、背部出血点背部出血点，典型者呈搔抓状或条索典型者呈搔抓状或条索状状。蛋白尿：早期迅速出血大量蛋白尿蛋白尿：早期迅速出血大量蛋白尿。多数在第多数在第2病日出现蛋白尿病日出现蛋白尿，1天天之内之内。发热有时也可见蛋白尿发热有时也可见蛋白尿。由由/突然增加至突然增加至。此表现有明显的诊断意义此表现有明显的诊断意义。其他：可出现恶心其他：可出现恶心、呕吐呕吐、腹痛腹痛、腹泻等
14、表现腹泻等表现。有些病人易误诊为急有些病人易误诊为急腹症腹症，甚至开刀甚至开刀，其预后极差其预后极差。(7特征性的血像改变特征性的血像改变。下文中详细讲下文中详细讲述述 二低血压休克期：13天，短者数小时，重症者可长达1周以上 此期休克是我们前面所讲的“原发性休克，即失血浆性低血容量性休克。在热退的同时或热退后发生。休克的表现与内科讲述的低血容量性休克相似，如四肢厥冷、血压下降、脉压差减小、紫绀等，后期尿量开始减少。此期出血病症加重：出血量增多，重症者可多处出血。腹痛、腰痛等加剧。总体印象是：热退病重！三少尿期：始于58病日，持续25天，重症者无尿可超过一周。期可与第二其重叠发生，或跳过它直接
15、进入。本期肾损害及出血病症达顶峰。是本病最凶险的阶段。复习定义：少尿：400 ml/d25ml/h 无尿：50100ml/d 本期的标志：血压上升，尿量锐减，血液稀释。突出表现为“三高病症：高血钾、高血容量、高氮质血症。表现：1尿量锐减，甚至无尿；2小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物；坏死组织、炎细胞和蛋白 3高血容量综合征：脉宏大，颈静脉怒张，进行性高血压、血液稀释、脑水肿、浮肿等；4出血加重，可有内脏出血、腔道大出血；5氮质血症、水电解质紊乱高血钾、低钠、低钙血症 6易并发感染。（四多尿期：多数12周，少数仅12天或长达数月。（多尿原理：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率GRF增加，但肾小管
16、重吸收功能尚未完全恢复。（一般起于病程第914天。（标志：移行期：尿量自2000 ml/d（多尿期：3000 ml/d。数天之内可达300010000 ml/d以上。（本期水电紊乱达顶峰：软弱无力，脱水、低钾、低钠，甚至出现第二次肾衰，也易并发感染，甚至出现感染性休克。（如果尿量上升到5001000 ml/d即停滞，提示肾损害严重，预后较差。（五恢复期：13个月（标志：尿量恢复到2000 ml/d以下。（此期上述各型病症逐渐恢复好转，体力恢复。（看到此期，等于看到了黎明的曙光。但在恢复期仍要注意防止继发感染，否那么有可能病情反复。（小结：（以上讲了典型的五期经过，但临床病例多种多样，教材中将典型病例又分了四各型：轻型、中型、重型和危重型，大家可以参考，不作详细讲述。（一般而言，野鼠型表现较典型，病情较重；家鼠型不典型，较轻。（在此讲述一个概念：所谓“三期重叠：指前三期同时出现，往往提示病情危重，预后凶险。（六实验室检查（1.血像：（早期WBC增高，一般达1530109/L，少数出现类白血病反响50200109/L。这一点与一般病毒性感染病有所不同。（早期外周血中型粒细胞可略高，第二期后
