1、老年男性下尿路病症老年男性下尿路病症 的评估和治疗的评估和治疗 第五届国际良性前列腺增生咨询委第五届国际良性前列腺增生咨询委员会国际科学委员会推荐意见员会国际科学委员会推荐意见 耿凛 定义 下尿路病症(LUTS)为储尿期 和(或)排尿期 病症的统称,是老年男性常见的病症。前列腺基质和(或)腺体增生的特殊病理特征被定义为良性前列腺增生症(BPH)。无肿瘤存在的前列腺增大,是引起LUTS 最常见的疾病,这种最常见的病症常简单地被认为是“BPH。BPH常见病人指年龄50 岁以上,因LUTS 而就医的病人。这些病症可能与EPG、BOO 或组织学上的BPH 有关。排除标准 (1)年龄 10 年的病人,在
2、初始评估中血清PSA应是建议性检查,因为这类病人一旦发现有前列腺癌存在,将明显改变病人的治疗方案。6.排尿日记 如夜尿为主要病症时排尿日记甚有价值。记录24 h 的排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量,这些情况在老年男性较为常见。选择性检查 1.尿流率 任何治疗之前均应行尿流率检查。由于Qmax 存在着很大的个体差异和容量依赖性,起码应行两次排尿量 150 ml 的尿流率检查。如进行重复检查,排尿量仍不能到达150 ml 者可取现有排尿量的尿流率作为参考。2.剩余尿 剩余尿测定在初始诊断性评估作为平安性参数,在此后的监测中有价值。剩余尿最好采用非创伤性经腹超声检测。由于剩余尿存在明显的个体差异
3、,应进行重复测定以提高准确性。如首次剩余尿明显,提示应改变治疗方案。3.压力流率分析 在侵袭性治疗之前或在是否膀胱出口梗阻的精确诊断极为重要时,进行该项选择性检查已证实是有价值的。压力流率尿动力学检查是唯一有可能区分尿流率下降是逼尿肌活动低下或出口梗阻所致的方法。如发现病人并无膀胱出口梗阻,但仍有严重的LUTS,这类病人不可能通过缓解出口梗阻的外科手术得到益处,。建议对这些病人的病症进行适当治疗，这些治疗主要针对其他可能存在的疾病,其中包括抗胆碱能药物、膀胱行为训练和生物反响等。4.经腹或经直肠超声前列腺显像 在采用B 超测定膀胱剩余尿的同时了解前列腺形态、大小、质地,以及突入膀胱内的程度。对
4、一些有所选择的病人建议经腹或直肠B 超了解前列腺。某些治疗的成功与否取决于前列腺的解剖特征(如激素、热疗、支架和经尿道前列腺内切开).5.超声或IVU 上尿路显像 以下任一项病症和体征时,建议行上尿路显像检查:(1)有反复泌尿系感染病史或正存在泌尿系感染者;(2)镜下或肉眼血尿;(3)肾功能不全(B 超首选)。6.下尿路内腔镜检查 :仅患有膀胱出口梗阻的病人不建议行内腔镜检查评估。如需了解前列腺的大小和形态来确定是否采用经尿道前列腺切除术(TURP)、经尿道前列腺内切开术(TUIP)或开放手术,建议行内腔镜检查。7.诊断性检查小结 (1)初始评估(建议性检查):病史,病症定量:IPSS 和BS
5、,体格检查和DRE,尿液分析,血清PSA,排尿日记;(2)专科评估选择性检查:尿流率,剩余尿,压力流率研究,经腹或TRUS 前列腺显像,超声或IVU 上尿路显像,下尿路内腔镜。处理(1)另一种特殊疾病所致 如前列腺癌、膀胱癌、神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄等。这些疾病如存在必须得到治疗。(2)绝对手术指征 1。尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿)2。因BPE 或BPH 导致明显的肉眼血尿以 及非那甾胺治疗无效者 3。因BOO 所致的肾功能衰竭 4。因BOO 所致的膀胱结石 5。因BOO 所致的泌尿道反复感染,6。膀胱大憩室 3LUTS,伴有前列腺增大 高度提示膀胱出口梗阻与BPH 有关。这类病人
6、应根据其病症所产生的困扰而进行评估并进行适当治疗。与病人讨 论可供选择的治疗方法 与EPG相关的LUTS,因BPH 所致的BOO 能明显影响老年人的生活质量,但很少对生命产生危险。相当数量的伴有组织学BPH 病人其病情并不进展。因此与病人讨论可供选择的治疗方法的益处、危险性和费用,让病人积极参与治疗的选择是合理的(共享决定权利)。1.观察等待 LUTS、将来前列腺生长以及长期合并症等的进展更可能出现于前列腺较大和血清PSA 较高(如 1.3 ng/ml)的男性。前列腺较小和血清PSA 较低的病人随着时间的推移其病症进展的可能性很小。但是对病症的耐受程度个体间存在很大的差异，因此对所有的病人来说
7、观察等待是一种可以接受的治疗,除非出现绝对手术指征。观察等待中的处理 改变可变更因素:调节饮水量,尤其在夜间。饮食建议(防止暴饮食,如过量摄取酒精、高调味品或刺激性食物)。每年对病人进行随访。目的是及时发1 年中所出现的变化,尤其是病症进展或变得更为痛苦,或出现有手术指征的合并症。2.药物治疗 1R 拮抗剂 1R 拮抗剂是治疗BPH 的一线用药。1R 拮抗剂最正确的亚型选择性并未建立。治疗成功性的评估通常在治疗开始后24 周。5复原酶抑制剂 该药被认为是治疗前列腺增大伴困扰病症并且无明显并发症的BPH 病人的一线用药。前列腺无明显增大那么非那甾胺缓解病症和增加尿流率的疗效略差。评估治疗是否成功
8、的时间间隔为3 个月。(3)其它药物治疗 有植物药和羟衍生物。多数植物药为植物提取物。短期的随机临床试验已显示其有效性和平安性(主要为锯型矮棕榈浆果和非洲梅子提取物,含有高浓度的谷甾醇mepatricin 该治疗是进一步的药物和临床研究的方向。3.介入性治疗 标准的外科手术疗效明显,病症得到长 期改善且危险性小。但是目前越来越倾向于微创治疗,在一定程度上病症得到改善,危险性(某些病例)也小于手术。如选择介入性治疗,检查结果应提示存在膀胱出口梗阻,如Qmax 10 ml/s,病人和医生之间应该讨论各种介入性治疗的益处和危险性。TURP 仍然是介入性治疗的“金标准,也可选择目前已有的其他新的介入性治疗方法。检查的结果缺乏以提示膀胱出口梗阻的病人：因为压力流率分析提示膀胱出口无梗阻者治疗失败的几率很高,因此如选择介入性治疗,应告知病人在缺乏梗阻的证据时有治疗失败的可能性。
