1、中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 27 疾病与手术分类 跟腱修补术编码浅析 高子健 马志晖*摘要 跟腱修补术是跟腱损伤后的常见术式，其术式更是种类繁多。由于临床书写不规范，以及编码员自身能力的原因，导致跟腱修补术的手术编码互相混淆，产生错编或漏编。通过对跟腱修补术式的整理，列举出不同术式中的核心区别，并确定术式相关的主导词，进而查找正确的手术编码，单纯的跟腱修补是跟腱缝合术 83.64，带铆钉的跟腱修补术是 83.88，同种异体肌腱移植修补术是 83.81，跟腱修补术伴踇长屈肌腱移位术是 83.75，跟腱延长术是 83.85。同时对 4 个跟腱修补术案例进行分析，浅析编码人员在编码过
2、程中可能存在的问题，通过提高编码员对手术过程的掌握程度，及时更新相应的临床知识，能够意识到主导词及修饰词的重要性，加强对 ICD-9-CM-3 编码工具书的应用以及书中英文注释的解读，这些都会提升手术编码的准确性。关键词 跟腱手术；手术编码；ICD-9-CM-3 Analysis of Orthopedic Achilles Tendon SurgeryAnalysis of Orthopedic Achilles Tendon Surgery Gao Zijian,Ma Zhihui*AbstractAbstract Achilles tendon repair is a common op
3、eration after Achilles tendon injury,and there are many surgical methods.Due to non-standard clinical writing and coders own ability,the surgical codes of Achilles tendon repair were confused with each other,resulting in miscoding or missing coding.In this paper,by sorting out the surgical methods o
4、f Achilles tendon repair,the core differences among different surgical methods are listed,and the leading words related to the surgical methods are determined,so as to find the correct surgical code.The simple Achilles tendon repair is Achilles tendon suture 83.64,the Achilles tendon repair with riv
5、ets 83.88,and the tendon allograft repair 83.81.Achilles tendon repair with hallux flexor tendon transfer was 83.75,and Achilles tendon lengthation was 83.85.For four of the Achilles tendon repair case analysis,analyses the coder may exist in the process of coding problem,by improving the coders mas
6、ter in the operation process,update the corresponding clinical knowledge,to realize the importance of leading words,and modifiers,and strengthen the ICD-9-CM-3 coding the interpretation of the use of reference books and books in English and Chinese annotation.All of these will improve the accuracy o
7、f surgical coding.Key Key wordswords The Achilles tendon surgery；The operation code；ICD-9-CM-3 FirstFirst-authorauthors addresss address The Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116000,Liaoning Province,China Correspondence authorCorrespondence author Ma Zhihui 随着骨外科技术的发展，跟腱断裂手术的方式也在日
8、益更新。临床上对于跟腱断裂的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，手术治疗常见的方式是跟腱修补术1。既往将跟腱修补术编码于 83.88 腱的其他整形术上面，但随着 DRG 的到来，单纯的编码 83.88 腱的其他整形术已经无法满足跟腱的各类手术编码的需求。通过整理跟腱修补术的各种典型术式及案例，从编码员角度出发，来探讨如何提高跟腱修补术编码的准确性，以供各位编码同仁参考。1 1 跟腱术式与手术编码 1.1 跟腱缝合术：查找方法 1：主导词修补术-腱-通过或伴-缝合(直接)(立即)(初期)另见缝合，腱 83.64。方法 2：主导词缝合术-腱-跟腱，83.64，核对编码，83.64 腱的其他缝合术。1.
9、2 锚钉跟腱修补术：查找方法 1：主导词修补术-腱 83.88。方法 2：主导词缝合术-腱-附着于骨骼，83.88，核对编码，83.88 腱的其他整形术(腱固定术、腱成形术)。1.3 跟腱修补术伴同种异体肌腱移植术：查找方法：主导词修补术-腱-通过或伴-移植或植入 大连医科大学附属第二医院，辽宁省，大连市，116000*通信作者(腱)83.81，核对编码 83.81 肌腱移植。1.4 跟腱修补术伴踇长屈肌腱移位术：查找方法：主导词修补术-腱-通过或伴-移植或植入(腱)83.75(跟腱移植修补)，核对编码 83.75 腱转移或移植术。1.5 跟腱延长术：查找方法：主导词延长术-腱83.85。核对
10、编码，83.85 其他腱或腱长度的改变。所以确定手术编码，应为跟腱延长术 83.85。2 案例分析 2.1 案例 1 患者男，24 岁，入院 6 小时前被车撞伤左足跟后侧，伤后踝关节不能活动，左足跟皮肤裂开，行左踝关节 X 线，左踝关节软组织肿胀，骨质未见明显异常。手术名称：跟腱修补术，手术过程：术中取跟腱内侧弧形切口，探查见：跟腱于跟骨结节上方 4cm 撕脱断裂，跖肌腱断裂。修整断端至正常腱性组织，尾线编织缝合修补跟腱断端。临床医师给出的手术名称为跟腱修补术，但阅读手术记录可以发现，该患者做的只是单纯的跟腱缝合，故正确编码应为跟腱缝合术 83.642。2.2 案例 2 患者男，28 岁，3
11、小时前于公共球场打篮球起跳时落地，导致右足跟部受伤，伤后右踝部疼痛伴肿胀，无皮肤破溃。被他人送入医院急诊，检查后以“右跟腱断裂”作为主要诊断入院。手术中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 28 名称：跟腱修补术、肌腱移植术，手术过程：患者术中取跟腱内侧弧形切口，探查见：跟腱断裂处位于跟腱止点上方 5 cm，根据同种异体肌腱横径，于跟腱正中冠状面做一直径 0.3-0.5 cm 腱内隧道，将同种异体肌腱来修补已经断裂的跟腱3。临床医师通过移植同种异体肌腱来修补已断裂的跟腱。虽然是肌腱的转移，考虑到跟腱组织断裂后组织脆弱，跟腱短缩后缝合局部张力较大等原因，用同种异体肌腱作跟腱修复处的加强缝合，
12、增强了跟腱缝合部位的抗张强度。但移植的同种异体肌腱相当于填充物，将跟腱缺损的地方进一步连结起来，所以正确编码应为 83.81 肌腱移植术。2.3 案例 3 患者男，55 岁，跟腱修补术后 5 年，自觉右足跟疼痛 1 个月前来就诊，检查后以“右跟腱陈旧性断裂”为主诉收治入院。手术名称：跟腱修补术伴踇长屈肌腱移位术，手术过程：患者俯卧位，在跟腱内侧深方暴露出踇长屈肌腱，向近端牵拉并于内踝下方切断后编织备用。在跟腱止点前缘正中处平行于跟腱方向用空心钻钻骨隧道，将编织后的踇长屈肌腱引入骨道，在跟骨与对侧等高位置，拉紧踇长屈肌腱，用可吸收螺钉从近端向远端挤压固定肌腱，完成肌腱转位。该案例与 2.2 病例
13、可以对照来看。2.2 是通过同种异体肌腱植入进行原跟腱的修补，本例则是将自身的踇长屈肌腱移位。阅读手术记录可知，这相当于改变了踇长屈肌腱的位置，通过力量略逊色于小腿三头肌的踇长屈肌腱来代替原有缺损的跟腱功能，实现跟腱功能的重建。所以正确的手术编码为：移植或植入(腱)83.754。2.4 案例 4 患者女，20 岁，自述 2 个月前剧烈运动后，左足跟疼痛。当时行物理治疗缓解，现足跟疼痛难忍，前来诊治。检查后以“左跟腱陈旧性断裂 2 个月余”为主要诊断收治入院。手术名称：跟腱延长术、V Y 皮瓣成形术，手术过程：患者俯卧位，取跟腱后方 S 形切口，长约 25cm，切开皮肤、皮下组织至显露跟腱。探查
14、见：跟腱于距止点上方5cm 处分层撕脱断裂，于腱腹联合处取“V”型切口，拉伸延长跟腱，编织缝合跟腱组织，保持张力适中，V-Y 延长跟腱约 4cm，皮内缝合。临床医师虽然写的是跟腱延长术和 VY 皮瓣成形术，实际上皮瓣成形术只是跟腱延长术的一个必须过程。阅读手术记录可知，术中通过对腱腹联合进行皮瓣成形术，以此来降低跟腱原有的张力，到达延长跟腱的目的，进而方便缝合。所以正确编码应该是跟腱延长术 83.85。3 提升跟腱手术编码质量的方法 3.1 手术术式的掌握 手术编码的准确性既基于临床医师的规范书写，也依赖于编码员对手术过程的掌握程度5。编码员应尽可能详细地了解手术过程，清楚手术的核心步骤，有助
15、于准确编码6。跟腱断裂因损伤部位不同、损伤情况不同、修复时期不同，术式也不相同：断裂后及时手术，如果长度缺失不大，可以直接缝合(1.1 术式)；如果长度不够，可通过接入同种异体肌腱修复(1.3 术式)或者通过 V-Y 延长腱腹(1.5 术式)进行修补；如果断裂处位于止点附近，需要使用锚钉在止点处固定，再通过锚钉上的线与断端跟腱缝合(1.2 术式)；严重损伤或陈旧损伤使跟腱失去功能时需要移植他处的肌腱实现跟腱功能重建(1.4 术式)。3.2 主导词及修饰词的选择 跟腱修补术的手术名称有多种表述方式，如缝合术、修补术、重建术、吻合术、固定术，编码员需理解手术核心步骤，可以使用不同的主导词查找到手术
16、编码。以 1.2 术式的跟腱修补术为例，主导词：修补术-腱 83.88；主导词：缝合术-腱(直接)(间接)(初期)-与骨骼附着处-83.88；主导词：固定术-腱 83.88；主导词：再附着-腱-附着至骨骼-83.88，不同的主导词，最后都会指向腱修补术 83.88。在查找编码过程中，还应注意下级修饰词的查找，可以通过不同的修饰词区分不同的术式。例如，主导词“修补术”中如果只使用“腱”作为一级修饰词，会将编码指向 83.88，而二级修饰词“通过或伴”以及下一级修饰词“缝合(直接)(立即)(初期)”会将编码指向 83.64，所以直接缝合的跟腱修补术编码应为 83.64。主导词及修饰词的选择方式体现了编码员对手术的理解，通过查找不同主导词，可以开拓编码思维，印证编码是否正确，有利于编码的核对7。3.3 英文注释的解读 在跟腱修补术主导词及下级修饰词查找过程中，会发现三级修饰词“移植或植入(腱)”有两种不同的英文注释，即 graft or implant(tendon)83.81、transfer for transplantation(tendon)83.75，虽然中文译文相同，但编码指向却
