1、疼痛与镇痛疼痛与镇痛 Pain and analgesia 在人类历史发展的长河中，疼痛始在人类历史发展的长河中，疼痛始终伴随着人们的生命活动，在人生老终伴随着人们的生命活动，在人生老病死过程中都可以感受到疼痛，但对病死过程中都可以感受到疼痛，但对疼痛的认识却经历了漫长岁月疼痛的认识却经历了漫长岁月。绪论绪论 古代人类对由于创伤、疾病、天灾古代人类对由于创伤、疾病、天灾人祸所造成的痛苦，认为是触怒亡帝神人祸所造成的痛苦，认为是触怒亡帝神灵后所受到的惩罚，灵后所受到的惩罚，Pain一词即来源一词即来源于希腊语于希腊语poena和拉丁语和拉丁语Pulishment，均由惩罚的含义衍生而来。均由惩罚
2、的含义衍生而来。古希腊的希波克拉古希腊的希波克拉底底:4种体液即血种体液即血液、粘液、胆汁和液、粘液、胆汁和黑胆汁的增减而产黑胆汁的增减而产生疼痛的看法。生疼痛的看法。亚里士多德：视觉、亚里士多德：视觉、听觉、味觉、嗅觉听觉、味觉、嗅觉和触觉，若各种感和触觉，若各种感觉特别是触觉因生觉特别是触觉因生命热命热(vital heat)过剩而产生疼痛。过剩而产生疼痛。Aristotle Hippocrates 特化理论特化理论 Specificity theory 19世纪：疼痛是一种特殊的感觉，有其自身的感世纪：疼痛是一种特殊的感觉，有其自身的感受装置，并独立于触觉和其他感觉。受装置，并独立于触觉
3、和其他感觉。查理斯查理斯 贝尔贝尔 Charles Bell（1774-1842）文艺复兴时期文艺复兴时期 1811年：感觉受体年：感觉受体 莫里茨莫里茨 西夫西夫 Moritz Schiff（1823-1896）1858年：特化理论年：特化理论 马克西米兰马克西米兰 冯冯 弗雷弗雷 Maximilian von Frey（1852-1932）1896：痛点：痛点pain spot 现代现代 疼痛是与疼痛是与实际或潜在的组织损伤实际或潜在的组织损伤有关的有关的不愉快不愉快感受感受与与情感体验情感体验。国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)Bonica JJ.Pain.1979;6(3):
4、2478.疼痛患者分四大类：疼痛患者分四大类：客观疼痛患者客观疼痛患者 不明原因的疼痛患者不明原因的疼痛患者 夸大疼痛患者夸大疼痛患者 诈病说谎者诈病说谎者 慢性疼痛具有多方面的继发性获益：慢性疼痛具有多方面的继发性获益：控制他人，赢得关注，惩罚他人，控制他人，赢得关注，惩罚他人，控制愤怒，逃避亲密关系等。控制愤怒，逃避亲密关系等。疼痛的外周机制疼痛的外周机制 一、一、痛觉与痛觉过敏和触诱发痛痛觉与痛觉过敏和触诱发痛的的概念（概念（Pain,hyperalgesia and allodynia.）一、痛觉与痛觉过敏和触诱发痛一、痛觉与痛觉过敏和触诱发痛的概念的概念 疼痛是人体患有某种疾病后最常
5、出现的疼痛是人体患有某种疾病后最常出现的表现之一。表现之一。伤害性刺激伤害性刺激 神经末梢神经末梢 神经冲动神经冲动 传入大脑传入大脑 不舒适的感觉不舒适的感觉 疼痛。疼痛。耐受性耐受性 ：女性：女性/男性男性 不同人体组织器官：皮肤不同人体组织器官：皮肤/内脏内脏 有的器官损伤后不会有疼痛的感觉：有的器官损伤后不会有疼痛的感觉：如毛发损伤。如毛发损伤。影响痛觉产生和疼痛强度的因素影响痛觉产生和疼痛强度的因素（一）痛觉和伤害性感受（一）痛觉和伤害性感受 1.1.疼痛疼痛(pain)(pain)：是一种与组织损伤是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情
6、感体验。感觉和情感体验。痛觉是一种令人讨厌的包含性质痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的和程度各不相同的复合感觉复合感觉。第五大生命体征：呼吸、脉搏、第五大生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温、疼痛。血压、体温、疼痛。1)1)痛觉可为机体提供躯体受到威胁的痛觉可为机体提供躯体受到威胁的警报信号，对机体具有保护功能。警报信号，对机体具有保护功能。2)2)痛觉常与自主神经活动、运动反射、痛觉常与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起心理和情绪反应交织在一起 。3)3)由于由于疼痛感觉的复杂性疼痛感觉的复杂性及及易受个体易受个体过去经验过去经验的影响，有的影响，有极大的变异性极大的变异
7、性，所以它比其他感觉更难研究。所以它比其他感觉更难研究。痛觉的特征痛觉的特征（掌握）（掌握）疼痛是损伤性刺激作用于人体所引疼痛是损伤性刺激作用于人体所引起的一种不舒服的感觉，许多疾病起的一种不舒服的感觉，许多疾病都伴随有疼痛症状的出现，因此，都伴随有疼痛症状的出现，因此，痛觉作为对人体伤害和疾病的一种痛觉作为对人体伤害和疾病的一种警报，能够引起人体产生一系列的警报，能够引起人体产生一系列的防御性、保护性反应。防御性、保护性反应。1)痛觉可为机体提供躯体受到威胁的警报信号，痛觉可为机体提供躯体受到威胁的警报信号，对机体具有保护功能。对机体具有保护功能。无痛症无痛症（indeference to
8、pain)然而世界上竟然也有无痛觉的人，然而世界上竟然也有无痛觉的人，据据人体奇观人体奇观一书介绍，目前一书介绍，目前世界上已经发现无痛觉的人有世界上已经发现无痛觉的人有5050多例。多例。例如我国安徽省休宁县一个叫金例如我国安徽省休宁县一个叫金晨的小女孩，从出生后晨的小女孩，从出生后6 6个月被父个月被父母发现是一个没有痛觉的人。母发现是一个没有痛觉的人。无痛症表现无痛症表现 她在打针时从来不哭。她在打针时从来不哭。自己常咬伤舌头和手指时，尽管已自己常咬伤舌头和手指时，尽管已是鲜血淋漓，也毫无痛苦的感觉。是鲜血淋漓，也毫无痛苦的感觉。有时会喝下刚刚倒出来的开水，舌有时会喝下刚刚倒出来的开水，
9、舌头烫得起疱，她自己却会从容地把头烫得起疱，她自己却会从容地把烫伤产生的疱皮撕下来。烫伤产生的疱皮撕下来。她的右脚趾和右前臂都曾经骨折过，她的右脚趾和右前臂都曾经骨折过，但是毫无疼痛的感觉。但是毫无疼痛的感觉。如果给先天痛觉缺失者以引起平常如果给先天痛觉缺失者以引起平常人痛觉感觉的刺激。他们可以分辨人痛觉感觉的刺激。他们可以分辨出皮肤上的刺激点，却不能感受到出皮肤上的刺激点，却不能感受到疼痛。疼痛。19901990年的研究表明先天无痛觉的无年的研究表明先天无痛觉的无汗症病人汗症病人神经生长因子受体神经生长因子受体TrkATrkA基基因因缺失缺失.2)痛觉常与痛觉常与自主神经活动、运动反射、心自
10、主神经活动、运动反射、心理和情绪反应理和情绪反应交织在一起交织在一起 。疼痛严重者还能造成中枢神经疼痛严重者还能造成中枢神经系统调节功能紊乱，表现为系统调节功能紊乱，表现为出汗出汗、呼吸变化、血压变化、心率改变、呼吸变化、血压变化、心率改变、恶心、呕吐等，甚至导致恶心、呕吐等，甚至导致血压下血压下降、心跳减弱降、心跳减弱等休克状态的发生，等休克状态的发生，这就是医学上所称的这就是医学上所称的“疼痛性休疼痛性休克克”。3)由于疼痛感觉的复杂性及易受个体过去经验的由于疼痛感觉的复杂性及易受个体过去经验的影响，有极大的变异性，所以它比其他感觉更难影响，有极大的变异性，所以它比其他感觉更难研究。研究。
11、2.伤害性感受（伤害性感受（nociception）和）和痛觉（痛觉（pain）的区别。）的区别。（掌握）（掌握）1)1)伤害性感受指伤伤害性感受指伤害性刺激激活了的伤害性刺激激活了的伤害性感受器所引起的害性感受器所引起的信息在中枢神经系统信息在中枢神经系统的反应，表示的反应，表示组织损组织损伤的信息伤的信息。（脑？）。（脑？）。2)2)痛觉是指发生在躯痛觉是指发生在躯体某一部分的厌恶和体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，而不愿忍受的感觉，而且发生在且发生在脑的高级部脑的高级部位尤其是大脑皮质位尤其是大脑皮质。人体的痛觉一般有如下一些特点：人体的痛觉一般有如下一些特点：1 1 引起疼痛的刺激是多
12、种多样的引起疼痛的刺激是多种多样的，例如机，例如机械性的、温度过高或过低的、化学性的、械性的、温度过高或过低的、化学性的、生物性的，当刺激强度超过一定阈值时，生物性的，当刺激强度超过一定阈值时，都能引起痛觉。都能引起痛觉。2 2 痛觉往往是一种复合性的感觉，常常和其痛觉往往是一种复合性的感觉，常常和其他感觉混合在一起，形成各种不同的疼痛他感觉混合在一起，形成各种不同的疼痛感觉，感觉，可以描述为刺痛、钻痛、灼痛、胀可以描述为刺痛、钻痛、灼痛、胀痛、压痛、绞痛、酸痛、闷痛等。痛、压痛、绞痛、酸痛、闷痛等。3 3 人对痛觉一般不容易适应，而且在发生疼人对痛觉一般不容易适应，而且在发生疼痛的时候往往还
13、会伴有情绪反应。痛的时候往往还会伴有情绪反应。(二二)痛觉过敏和触诱发痛痛觉过敏和触诱发痛 1.1.在在炎症和神经病理痛炎症和神经病理痛的病的病理条件下，会出现理条件下，会出现:（掌握）（掌握）痛觉过敏（痛觉过敏（hyperalgesiahyperalgesia）痛觉超敏（痛觉超敏（allodyniaallodynia）自发痛（自发痛（spontaneous pain)spontaneous pain)2.2.痛觉过敏痛觉过敏:对伤害性刺激的对伤害性刺激的敏感性明显增强和反应阈值敏感性明显增强和反应阈值降低降低。触诱发痛是在生理状态下原触诱发痛是在生理状态下原本不能引起痛觉的刺激（如本不能引起
14、痛觉的刺激（如轻触）所诱发的疼痛。轻触）所诱发的疼痛。自发痛：无刺激诱导而自发自发痛：无刺激诱导而自发产生的疼痛。产生的疼痛。3.炎症引起的痛觉过敏又分为炎症引起的痛觉过敏又分为“原发原发性痛觉过敏性痛觉过敏”和和“继发性痛觉过敏继发性痛觉过敏”。1 1）原发性痛觉过敏）原发性痛觉过敏(primary(primary hyperalgesia)hyperalgesia)源于源于伤害性感受伤害性感受器敏感性的增强器敏感性的增强，发生在，发生在损伤部损伤部位皮肤位皮肤。2)2)继发性痛觉过敏继发性痛觉过敏(Sencondary hyperalgesia)(Sencondary hyperalges
15、ia)出出现在现在损伤区周围皮肤损伤区周围皮肤。“触诱发痛触诱发痛”是出是出现在现在病理条件病理条件下下的原本并非伤害的原本并非伤害性刺激又是在性刺激又是在非非损伤区损伤区的皮肤引的皮肤引起的疼痛，它的起的疼痛，它的刺激强度在刺激强度在AA传传入纤维阈值范围入纤维阈值范围内。内。二二、伤害性感受器的概念、分类和特征、伤害性感受器的概念、分类和特征 由于人类的高度进化，对外界环境中不同由于人类的高度进化，对外界环境中不同的刺激也具有专门的感觉器官来感受，由的刺激也具有专门的感觉器官来感受，由于各种感觉器官必须感受不同的外界刺激，于各种感觉器官必须感受不同的外界刺激，所以这些感觉器官所分布的部位、
16、形态、所以这些感觉器官所分布的部位、形态、结构也就不同；结构也就不同；例如视觉器官、听觉器官、嗅觉器官分布例如视觉器官、听觉器官、嗅觉器官分布在人体最上端的头部；在人体最上端的头部；味觉器官位于进食的口腔内；味觉器官位于进食的口腔内；痛觉、冷热觉、触觉、压觉器官分布于全痛觉、冷热觉、触觉、压觉器官分布于全身的体表部位。身的体表部位。（一）伤害性感受器（一）伤害性感受器 (Nociceptors)1 1 伤害性感受器的概念：伤害性感受器的概念：背背根神经节和三叉神经节中感根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，称感觉神经元的外周部分，称伤害性感受器。伤害性感受器。（掌握）（掌握）DRG细胞是感细胞是感觉传入的第一级觉传入的第一级神经元，属于假神经元，属于假单极初级感觉神单极初级感觉神经元。经元。根据节内细胞直径的大小，一般将细胞分为根据节内细胞直径的大小，一般将细胞分为大、中、小三类。大、中、小三类。以大鼠为例：以大鼠为例：小细胞直径小细胞直径6-20 m ，主要发出无髓鞘，主要发出无髓鞘的的C 类轴突纤维；类轴突纤维；中等细胞直径中
