1、66创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1 综 述 坏死性筋膜炎研究进展于 浩1，张 铭2，陈铭锐21.潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261053；2.联勤保障部队第九六医院烧伤整形科，山东济南250031关键词 坏死性筋膜炎；皮下软组织感染；早期诊断；手术治疗Key words：Necrotizing fasciitis；Subcutaneous soft tissue infection；Early diagnosis；Operation treatmen
2、t中图分类号：R686.3 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.01.17 文章编号：2095-5561（2023）01-0066-05坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种罕见且严重的皮肤筋膜组织感染，以广泛、迅速的皮下软组织感染为特征，可在短时间内波及全身，严重者可引发全身炎症反应综合征、休克、死亡1。NF起病隐匿且发展迅速，NF 患者的截肢率、病死率居高不下，而对于合并免疫功能低下、酗酒、静脉用药和糖尿病等的患者更易发病2。NF 发病部位多位于会阴、四肢、腹部、口腔和颈部1-2。而对于 NF 是否侵袭肌肉组织尚有争议。快速及
3、时的诊断和给予手术等早期有效的治疗是降低 NF 病死率的关键。随着医学的发展，NF 的诊断和治疗更加明确、有效，辅助影像学和实验室检查也有长足进步，但对于该病的早期临床诊断仍存在困难与挑战。本文对 NF病因、分型、发病机制、临床诊断及治疗等方面作一综述，旨在为 NF 的诊断和治疗提供参考。1 NF 病因NF 是一种可危及生命的软组织感染，其特征在于皮下组织，特别是筋膜的快速扩散感染。NF 的诱发因素包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、型糖尿病、肾移植、慢性肾功能衰竭、静脉注射药物的注射、免疫抑制治疗和非甾体抗炎药肌内注射3-4。此外，创伤、烧伤、昆虫叮咬、慢性皮肤溃疡和术后伤口感染等也会诱发 N
4、F4-5。其中，型糖尿病是较常见的基础疾病，而吸毒者静脉注射毒品多次针刺是NF 较常见的诱因。这些诱因可能导致蜂窝织炎，迅速进展后，常伴有与感染区域症状不成比例的疼痛。而当感染扩散到筋膜层后，则沿该平面横向扩散，并伴有浅表组织坏死4-7。2 NF 分型NF是多种细菌的混合感染所致，主要为A组-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。根据所涉及的微生物，NF 大致可分为 3 种类型。型主要是多种微生物的混合感染，由多种需氧菌和厌氧菌共同所致，常见有革兰氏阳性球菌（链球菌和葡萄球菌）、革兰氏阴性菌（大肠杆菌、不动杆菌、假单胞菌和克雷伯菌）及厌氧生物（拟杆菌和梭菌）等。合并系统性疾病的老年患者、糖尿病患者，压
5、疮、肛周疾病、结肠或泌尿外科手术或妇科手术后的患者是易感人群。损伤严重或污染严重的开放性损伤同样可造成型坏死性筋膜炎6。型为单种微生物感染，主要由 A 族链球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起，可发生于近期接受过外科手术或受过外伤的健康个体。型是由特定的病原体海洋弧菌属或产气单胞菌属的细菌引起，常发生于接触到海水的破溃伤口及进食未熟海产品的中重度肝病患者6，8。3 NF 发病机制NF 是主要由微生物严重感染所致的软组织疾病，进展迅速，通过皮下组织渗透到筋膜平面甚至肌肉层面。微生物产生的内毒素和外毒素，以及微血管血栓的形成，可造成组织缺血和液化坏死，广泛且迅速地累及皮肤、皮下软组织、筋膜层。此外，
6、细菌酶和毒素的蛋白酶活性加速细菌的快速传播，从而导致细胞外基质损伤。缺乏纤维附着会导致某些区域广泛感染和组织破坏，如躯干和四肢。这些因素导致 NF 常常进展为脓毒性休克，最终演变为多器官功能障碍，甚至死亡9-12。4 NF 临床诊断4 1 临床表现 NF 临床症状主要由感染及继发的进行性缺血所致，可分为 3 个阶段。早期：皮肤外观无明显改变，逐渐出现红斑、肿胀、发热、压痛，皮肤触诊可较柔软，亦会产生与症状不成比例的疼痛感。中期：主要特征是皮肤皲裂并伴发水疱、大疱形成和第一作者：于 浩（1994-），男，河北衡水人，医师通信作者：陈铭锐，E-mail：67创伤与急危重病医学 2023 年 1 月
7、 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1一定程度的皮肤坏死。晚期：临床特征表现为出血性大疱、捻发音及皮下组织坏死。因小血管血栓的形成及皮下浅表神经的破坏，受累区域可能会出现麻木感，疼痛反而有所减轻，同时，可伴随全身症状（如发热、心动过速和败血症），甚至出现感染性休克和多器官功能衰竭11-14。由于病情进展十分迅猛，且不同阶段并无明确统一的时间界限，常在疑似或确诊后短时间内发展到最严重阶段。4 2 实验室检查 目前，实验室检查在临床评估中未得到足够重视，可能导致 NF 诊断和治疗延迟。NF 实验室风险指
8、标（laboratory risk indicator for NF，LRINEC）评分常被用于区分 NF 与其他软组织感染，该评分由白细胞计数、血红蛋白、血清钠、血糖、血肌酐及 C 反应蛋白共 6 项实验室检查组成15-16。LRINEC 评分总分 013 分，评分 6 分怀疑 NF 的概率为 50%75%，提示有中等风险，而评分 8 分则强烈预测 NF，概率超过 75%，提示高风险17。然而，关于 LRINEC 评分在实践中是否具有足够的敏感性，其研究结果差异较大。El-Menyar 等18研究表明，LRINEC 评分可能对 NF 的风险评估和预后预测有用。Leiblein 等19研究证实
9、，LRINEC 评分可能对诊断有用，但未能预测临床病程的严重程度。因 LRINEC 评分可能会受到感染部位、感染细菌种类、肾功能、外周血管疾病等因素影响，敏感性较差15。Cribb 等20于 2019 年回顾性地验证新西兰 Middlemore 医院的 LRINEC 评分和相关病例的队列研究，并结合其他临床或实验室检查结果进行诊断，通过统计学分析，研发出一种简化的SIARI评分，包括实验室检查指标（C 反应蛋白、肌酐和白细胞计数）和患者因素（感染部位、年龄和免疫抑制史）。比起 LRINEC 评分，SIARI 评分需要的实验室数据更少，并且考虑了关键的临床因素，能更加准确地诊断 NF，是诊断 N
10、F 的重要附加指标21。当 SIARI评分 3 分时，提示高度怀疑 NF。尽管 SIARI 评分表现出对 NF 卓越的诊断能力，是重要的临床诊断工具之一，但因其统计学方法可能存在局限性，仍需外界前瞻性验证研究来证实20-21。4 3 影像学检查 超声（ultrasonic，US）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance lmaging，MRI）等有助于区分 NF与其他炎症性疾病，如乳腺炎或蜂窝织炎，对 NF 的诊断优于 X 线影像检查。NF 早期的 X 线影像可能与蜂窝织炎相似，包括软组织模糊不清和增厚，虽然筋膜层面发现
11、气体存在是 NF 的特定体征之一，但其通常由形成气体的厌氧菌感染所引起，因此，无软组织气体并不能排除 NF 诊断22。与 X 线影像相比，US 可更明显地显示软组织气体的存在。当 US 检查发现沿深筋膜存在液体积聚时，临床疑似 NF 的患者发生 NF 的可能性更高。当 US 检查发现患处有深度超过 2 mm 的液体积聚时，其对 NF 的诊断准确性为 72.7%。对于 NF 预后预测，当沿深筋膜存在液体积聚时，可提示 NF 患者住院时间较长，且有截肢或死亡的风险23。与 X 线或 US 相比，CT 具有广泛的可用性和高空间分辨率，是诊断 NF 的主要影像学检查方法，且增强 CT 显示筋膜增厚可能
12、有助于鉴别非NF 疾病。同时，CT 检查可见筋膜下和肌间积液，对于早期诊断具有一定意义。MRI 是诊断软组织感染的金标准，具有很好的软组织造影分辨率，诊断 NF的敏感性为 93.0%。MRI 能提供软组织的高清图像，脂肪抑制的 T2 加权成像是显示深筋膜受累的较佳设置。MRI 检查示筋膜增厚和多隔室受累是 NF 的典型特征，可更准确地提示 NF19，22。影像学检查是早期诊断的有力辅助手段。US、CT 和 MRI 在 NF 的诊断中具有较高的敏感性和特异性。4 4 细菌学检查 微生物学分析、经验性抗生素使用对于 NF 的早期治疗有重要意义，尤其对于气单胞菌致病或合并肝硬化、恶性肿瘤患者。细菌内
13、、外毒素可迅速损害网状内皮系统的吞噬活性，并导致脓毒性休克和多器官衰竭，而有效抗菌药物的应用，可能会改善预后和临床结局。通过对清创术中获得的标本进行微生物学分析，对确定感染细菌种类及其药敏结果至关重要24。Qu 等25利用 16S rDNA 测序技术确定了 NF 患者感染细菌种类，尽管无法诊断所有病原体，但证实了基因测序技术可通过广泛筛查帮助缩小可能病原体范围，或许可以成为临床工作中用于诊断 NF 的准确、高效的新辅助手段。4 5 手指实验 手指试验是常用的辅助诊断方法，用于在术前和手术期间检查坏死的筋膜层。病变部位很容易在没有阻力的情况下分离，并常伴有恶臭的液体或脓性分泌物26。手指试验是先
14、将病变位置局部麻醉，并在深筋膜上做 2 cm 切口，手指伸入探查27。如果无出血、存在有异味的分泌物、肌肉收缩性差以及手指可轻易钝性分离皮下组织和筋膜层，则高度怀疑 NF，提示需要紧急手术清创。5 治疗积极的早期全面手术清创、静脉输注足量抗生68创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1素、早期阶段的引流、密切监测病情、对症支持治疗是治疗 NF 的核心策略，可有效降低患者的残疾率和病死率26，28。5 1 手术治疗 成功治疗 NF 的关键是对所有受累组织进行积极、
15、彻底的早期清创。延迟手术和初始清创不充分会导致病死率显著升高。越早清创越可更好地控制感染，患者预后越好。在入院 24 h 内就应进行清创，且清创必须彻底。切口应穿过感染区域直到正常组织，完全去除脓液、坏死组织和正常组织的边缘部分，还必须切除由炎性血栓形成引起的坏死皮肤和软组织，以防疾病快速进展并减少不必要的手术次数，同时，于手术中留取细菌培养标本，确定致病菌种类及抗生素的应用19。清创完成后，可联合使用海藻酸银敷料包扎，应用引流管或负压创面治疗技术，及时更换敷料，可有效控制感染。清创完成后，应在 24 h 内密切观察创面情况，合理评估每天创面进展，若出现感染，应及时进行反复清创29。5 2 抗
16、生素治疗 NF 致病菌通常涉及多种需氧菌和厌氧菌，经验性治疗方案应选择广谱抗生素作为基本的抗菌疗法，一般推荐双联用或三联用作为基本标准，包括第三代头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、甲硝唑或奥硝唑。此外，美罗培南和哌拉西林-他 唑巴坦等新药也被提倡使用，以扩大分布和减少肾毒性。后续的抗生素治疗应以第一次清创时获得的药敏试验结果为指导。每次手术期间都应进行坏死组织和脓液培养，以调整后续抗生素应用29-31。5 3 负压封闭引流治疗 面对 NF 治疗难以取得良好效果这一困境，负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗作为辅助治疗方法在临床研究及实践中取得良好的效果。VSD 可减少细菌入侵和定植，减少炎症介质和乳酸积聚，改善微循环，避免残留无效空腔，为伤口愈合创造良好微环境，促进肉芽组织生长，缩短伤口愈合恢复时间32。应用 VSD的较好时机：已经较为完全地清除坏死组织；感染已过急性期并得到控制；厌氧菌得到控制（脓液培养阴性、血培养阴性、局部感染无异味）；肉芽组织已经开始生长29。因 NF 会产生大量坏死组织，患者必须在全身麻醉或局部麻醉下反复进行清创和换药，增加患者
