1、附件1： 有限空间作业专项安全检查表企业名称检查时间检查项目检查内容检查情况备注安全生产责任制、管理机构、管理制度、操作规程1.是否建立安全生产责任制度，并签订相关责任书2.是否建立安全生产管理机构3.是否建立健全安全生产管理制度和操作规程安全隐患管理4.是否建立安全生产检查及事故隐患排查、整改相关制度5.是否开展隐患排查及治理工作，并建立隐患台账、隐患跟进、隐患关闭资料等有限空间辨识6.是否开展和建立有限空间风险辨识和管理台账并及时更新，并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。（重大隐患检查判定）有限空间作业审批7.是否建立有限空间作业审批制度（许可制度）和“作业票”8.实施有
2、限空间作业前，是否按作业审批制度制定有限空间作业方案作业票，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。（重大隐患检查判定，查看有限空间作业审批记录）安全教育培训9.是否建立安全教育培训管理制度10.是否对有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员进行安全教育培训（要求保留培训记录、内容、照片、日期、考核记录等信息），培训不合格严禁上岗作业11.有限空间作业涉及特种作业时，相关作业人员是否具备相应资格证书，如切割、电气作业等安全警示标示12.是否在有限空间进入点附近设置安全警告标志和有限空间安全告知牌13.警示标志内容是否告知作业者存在的危险有害因素和防控措施防护用品和设备14.是否
3、对有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和设备，如全面罩正压式空气呼吸器或长管面具等隔离式呼吸保护器具、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品15.当有限空间存在可燃性气体和爆炸性粉尘时，通风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求作业过程管理16.作业前是否对有限空间的氧浓度、易燃易爆物质浓度、有毒有害气体浓度进行检测17.有限空间作业过程中，是否采取通风措施，保持空气流通，严禁用纯氧进行通风换气18.有限空间作业出入口是否保持畅通委托承包单位管理19.委托承包单位进行有限空间作业的，是否与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。应急救援20.是否建立针对有限空间作业的应急救援预案，并每年至少开展一次应急演练并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材（查看应急预案和演练记录）其他检查人员： 安监人员 企业负责人：日期： 日期： 日期：
