1、心心 肌肌 疾疾 病病 (cardiomyopathy)海南省人民医院海南省人民医院 王圣王圣【目的要求目的要求】1、掌握心肌病和心肌炎的分类和分型。、掌握心肌病和心肌炎的分类和分型。2、熟悉原发性心肌病的临床表现和诊断、熟悉原发性心肌病的临床表现和诊断要点。要点。3、熟悉病毒性心肌炎的病因、病理、临、熟悉病毒性心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。床表现、诊断和治疗。心肌疾病的分类心肌疾病的分类 1.原发性心肌病原发性心肌病（简称心肌病）：（简称心肌病）：Primary cardiomyopathy 原因未明原因未明 非均质性的一组疾病非均质性的一组疾病 伴有心肌功能异常伴有心肌功能异常
2、 2.继发性心肌病继发性心肌病 Secondary cardiomyopathy 原因基本明确或与系统疾病相关的心肌原因基本明确或与系统疾病相关的心肌 疾病。疾病。心肌病心肌病 扩张型扩张型心肌病心肌病 肥厚型肥厚型心肌病心肌病 限制型限制型心肌病心肌病 致心律失常型致心律失常型右室心肌病右室心肌病 未定型未定型心肌病心肌病 家族性家族性/遗传性遗传性 混合性混合性 非家族性非家族性/获得性获得性 已知基因已知基因 未知基因未知基因 已知基因已知基因 已知病因已知病因 特发性特发性 已知病因已知病因 原发性心肌病原发性心肌病 Genetic Mixed Acquired HCM Conduct
3、ion defects Mitochondrial myopathies Ion Channel Disorders DCM Inflammatory Stress-provoked Peripartum Tachycardia induced LVNC ARVC/D RCM 遗传性心肌病患者家族史追问很重要遗传性心肌病患者家族史追问很重要 病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长综合征，长、短、短QT综合征，综合征，Br
4、ugada综合征等离子通道综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。病暂不列入原发性心肌病分类。中国心肌病分类中国心肌病分类 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16 扩张扩张型心肌病型心肌病 扩张型心肌病的定义扩张型心肌病的定义 扩张型心肌病（扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经过大和收缩功能障碍等为特征，通常经过2-维超
5、维超声心动图诊断声心动图诊断 病因和分类病因和分类 1特发性特发性DCM：原因不明，原因不明，需要排除全身疾病和有原发病需要排除全身疾病和有原发病的的DCM，有文献报道约占，有文献报道约占DCM的的50%2家族遗传性家族遗传性DCM：DCM中有中有30%50%有基因突变和有基因突变和家族遗传背景家族遗传背景 3继发性继发性DCM：常见类型：常见类型：缺血性心肌病缺血性心肌病 感染感染/免疫性免疫性DCM 中毒性中毒性DCM 围产期心肌病围产期心肌病 部分遗传性疾病伴发部分遗传性疾病伴发DCM 自身免疫性心肌病自身免疫性心肌病 代谢内分泌性和营养性代谢内分泌性和营养性疾病疾病 发病机制发病机制
6、大多数是散发疾病：大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病的发生与持续性病毒感染（尤其是柯萨奇毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）和自身免疫反病毒）和自身免疫反应有关应有关，抗，抗ANT抗体、抗抗体、抗1-受体抗体、抗受体抗体、抗MHC抗体和抗抗体和抗M2-受体抗体等被公认为是免受体抗体等被公认为是免疫学标志物疫学标志物 常呈现家族性发病：常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关毒感染等因素有关 特征：左心室或双心室扩大
7、特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。和收缩功能受损。室壁变室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓薄、纤维化斑痕、附壁血栓 细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维 溶解消失、溶解消失、线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形增大及变形 病病 理理 临床诊断临床诊断 在进行在进行DCM诊断时需要排除诊断时需要排除：高血压、冠心病、：高血压、冠心病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因
8、心病和神经肌肉性疾病等病因 DCM的诊断标准的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内临床常用左心室舒张期末内径径(LVEDd)5.0cm(女性女性)和和5.5cm(男性男性)左室射血分数左室射血分数(LVEF)45%和和(或或)左心室缩短左心室缩短速率速率(FS)40 克克/天，天，男性男性80 克克/天，饮酒天，饮酒5年以上）；年以上）；既往无其他心脏既往无其他心脏病病史；病病史；早期发现戒酒早期发现戒酒6个月后个月后DCM临床状态得到临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价个月后再作临床状态评价 临床常见的
9、继发性临床常见的继发性DCM 围产期心肌病诊断标准：围产期心肌病诊断标准：符合扩张型心肌符合扩张型心肌病的诊断标准；病的诊断标准；妊娠最后妊娠最后1个月或产后个月或产后5个月个月发病发病 心动过速心动过速DCM的诊断：的诊断：符合符合DCM的诊断标的诊断标准；准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间慢性心动过速发作时间超过每天总时间的的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在心室率多在160次次/分
10、以上，少数可能只有分以上，少数可能只有110-120次次/分，与个体差异有关分，与个体差异有关 治疗目标治疗目标 阻止基础病因介导的心肌损害阻止基础病因介导的心肌损害 有效的控制心力衰竭和心律失常有效的控制心力衰竭和心律失常 预防猝死和栓塞，提高预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量患者的生活质量和生存率和生存率 病因治疗病因治疗 积极寻找病因，如控制感染、严格戒酒、改变不积极寻找病因，如控制感染、严格戒酒、改变不良的生活方式等良的生活方式等 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能成为心肌病的基因治疗方法成为心肌病的基因治疗方法 骨髓干细胞移植治
11、疗骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患者心功能有可能改善患者心功能 探索性治疗方法探索性治疗方法免疫学治疗免疫学治疗 阻止自身抗体效应：阻止自身抗体效应：针对针对DCM患者抗患者抗ANT抗抗体选用地尔硫卓、抗体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用受体抗体选用-受体受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程或逆转心肌病的进程 免疫吸附抗体免疫吸附抗体 免疫调节免疫调节：静脉注射免疫球蛋白：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗实验研究发现抗CD4单抗可以抑制单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗细胞
12、介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展的进展 药物治疗药物治疗 国内多中心资料将国内多中心资料将DCM分为三期分为三期：早期：针对病因和发病机理的治疗早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗 The Donkey Analogy 传统的心衰治疗传统的心衰治疗 Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2001;2(suppl 2):S7S12.利尿剂利尿剂 减少血减少血 容量容量 血管扩张剂血管扩张剂
13、 降低前降低前 后负荷后负荷 正性肌力药正性肌力药 增加心肌增加心肌 收缩力收缩力 Digitalis Compounds Like the carrot placed in front of the donkey Diuretics,ACE Inhibitors -Blockers Limit the donkeys speed,thus saving energy ACEI&ARB 利尿剂利尿剂 阻断剂阻断剂 洋地黄洋地黄 治疗心力衰竭的药物选择治疗心力衰竭的药物选择 基础疾病治疗基础疾病治疗 螺内酯螺内酯 D.H.A.S.A D H S 早期阶段早期阶段 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变
14、，超声在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现力衰竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括括-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和，可减少心肌损伤和延缓病变发展延缓病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要针对病因和发病机理的治疗更为重要 表表1 常用常用-受体阻滞剂的参考剂量受体阻滞剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 美托洛尔 12.5-25 mg,1次/d 200mg,1次/d 比索洛尔 1.25mg,1次/d 10mg,1次/d
15、卡维地洛 3.125mg,2次/d 25mg,2次/d 表表2 常用常用ACEI的参考剂量的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg,3次/d 2550mg,3次/d 依那普利 2.5 mg,1次/d 10mg,2次/d 培哚普利 2 mg,1次/d 4 mg,1次/d 雷米普利 1.252.5 mg,1次/d 2.55 mg,2次/d 苯那普利 2.5 mg,1次/d 510 mg,2次/d 福辛普利 10 mg,1次/d 2040 mg,1次/d 西拉普利 0.5 mg,1次/d 12.5 mg,1次/d 赖诺普利 2.5 mg,1次/d 520 mg,1次/d 中期阶段
16、中期阶段 1.在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低降低并有心力衰竭的临床表现并有心力衰竭的临床表现 2.液体潴留的患者使用利尿剂液体潴留的患者使用利尿剂 3.-受体阻滞剂受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每始，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息周将剂量加倍，以达到静息心率不心率不55次次/min为目标剂量或最大耐受量为目标剂量或最大耐受量 4.中重度心衰患者使用螺内酯中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛、地高辛0.125mg/d 5.有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗选择胺碘酮治疗 晚期阶段晚期阶段 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用疗基础上，可考虑短期应
