1、心悸及心脏检查心悸及心脏检查 徐州医学院诊断教学实验中心徐州医学院诊断教学实验中心 徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 刘加立刘加立 心悸心悸 一一心悸的定义心悸的定义:常见的症状，人们主观上感觉对心脏常见的症状，人们主观上感觉对心脏跳动的不适或心慌感。跳动的不适或心慌感。二二.发生的机制发生的机制 目前尚无满意的解释，与心率、心搏目前尚无满意的解释，与心率、心搏量改变有关。量改变有关。心脏过度活动是其基础。心脏过度活动是其基础。病因和临床表现病因和临床表现 一一生理性生理性 剧烈运动后或精神过度紧张剧烈运动后或精神过度紧张 饮酒、浓茶或咖啡后饮酒、浓茶或咖啡后 使用某些药物，如
2、阿托品、氨茶碱等使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等 二.二.病理性病理性 心脏病心脏病 心律失常心律失常 全身性疾病全身性疾病 如贫血、甲亢、感染发热如贫血、甲亢、感染发热 心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，X 综合征等。综合征等。心脏检查是心血心脏检查是心血管疾病诊断的基管疾病诊断的基本功，通过视、本功，通过视、触、叩、听来发触、叩、听来发现心脏工作的一现心脏工作的一些表现或变化些表现或变化 心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件 一一安静的环境安静的环境 二二适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧 三三患者卧位或坐位，检查者在其右
3、侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 四四适宜的听诊器适宜的听诊器 内内 容容 一一视视 诊诊 inspectioninspection 二二触触 诊诊 palpationpalpation 三三叩叩 诊诊 percussionpercussion 四四听听 诊诊 ausculationausculation 1.1.视视 诊诊 检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容：视诊内容：心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 心前区隆起心前区隆起 一一心
4、前区隆起心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起 见于见于生长发育完成前出现的心脏增大：生长发育完成前出现的心脏增大：法洛四联症法洛四联症 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）先天性心脏病先天性心脏病 心前区隆起心前区隆起 胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间隆起，肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张升主动脉扩张 心前区饱满心前区饱满 心包积液心包积液 2.2.胸廓畸形胸廓畸形 心尖搏动心尖搏动（apical impulse）一一概念：概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁左室收缩时，心尖向
5、前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动使肋间软组织向外搏动 二二正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.50.5-1.0cm1.0cm 搏动范围为搏动范围为2.02.0-2.5cm2.5cm 3.心尖搏动移位心尖搏动移位 横膈位置的影响（横膈抬高、下移）横膈位置的影响（横膈抬高、下移）纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧 心脏增大：心脏增大：LVLV增大、增大、RVRV增大、右位心增大、右位心 体位体位 呼吸：横膈位置改变
6、呼吸：横膈位置改变 4.心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化 心尖搏动增强心尖搏动增强 生理性：生理性：胸壁薄胸壁薄 运动、激动运动、激动 病理性：病理性：发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢 左室肥大左室肥大 心尖搏动减弱心尖搏动减弱 生理性：生理性：胸壁肥厚胸壁肥厚 病理性：病理性：扩心病、扩心病、AMIAMI 心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸 5.负性心尖搏动负性心尖搏动 粘连性心包炎粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动 1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动
7、右心室肥大右心室肥大 2.剑突下搏动剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 3.心底部搏动心底部搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉肺动脉扩张、肺动脉高压高压 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉扩张 2.2.触触 诊诊 一一触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证 二二触诊的手法触诊的手法 右手全手掌右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤 示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动 心脏触诊心脏触诊 触诊内容触诊内容 一一心尖搏动与心前区搏动心尖搏动与心前区搏动 确
8、定心尖搏动的位置确定心尖搏动的位置 心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征 胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动右心室肥厚右心室肥厚 二二震颤（震颤（thrill）三三心包摩擦感心包摩擦感 震震 颤颤 一一是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一 二二机制：机制：与杂音相同与杂音相同 三三一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比程度、血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时时 相相 部部 位位 常常 见见 疾疾 病病 收缩期收缩期 胸骨右缘第二肋
9、间胸骨右缘第二肋间 ASAS 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 PSPS 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3-4 4肋间肋间 VSDVSD 心尖区心尖区 重度重度MRMR 舒张期舒张期 心尖区心尖区 MSMS 连续性连续性 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 PDAPDA 心包摩擦感心包摩擦感 1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第3、4肋间为主肋间为主 2.时相：时相：收缩期、舒张期收缩期、舒张期双相双相 3.触诊：触诊：粗糙磨擦感粗糙磨擦感 收缩期收缩期 坐位前倾坐位前倾 呼气末为甚呼气末为甚 4.临床意义临床意义 3.3.叩叩 诊诊 一一叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的
10、大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小 叩叩 诊诊 二二叩诊方法叩诊方法 患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直 患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行 顺序：顺序：从清从清浊浊 注意：注意：叩叩 诊诊 三三叩诊顺序叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内 左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2 2-3cm3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，
11、直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 叩叩 诊诊 四四心浊音界心浊音界 正常心浊音界正常心浊音界 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心浊音界改变心浊音界改变 心脏移位心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等水等 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心界移向健侧 心脏本身因素心脏本身因素 心脏本身因素心脏本身因素1 1 左心室增大左心室增大 表现：表现：心界向左下增大，心腰加深，心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病
12、主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，心界向两侧增大，心尖左上翘，见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大左、右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，称心界向两侧增大，称普大心普大心 见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病 左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，心腰丰满或膨出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧
13、位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽 心脏本身因素心脏本身因素2 2 心脏叩诊心脏叩诊 叩诊叩诊 附附图图2 心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界 返回返回 叩诊叩诊 附附图图3 叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置 返回返回 叩诊叩诊 附附图图4 右（右（cm）肋间肋间 左（左（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 返回返回 叩诊叩诊 附附图图5 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影 返回
14、返回 二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心 见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓 返回返回 返回返回 听听 诊诊 一一听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 左侧卧位左侧卧位 坐位前倾坐位前倾 听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位 听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾 听听 诊诊 听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位 听听 诊诊 一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二二听诊顺序听诊顺序 听听 诊诊 心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位 3.听诊内容听诊内容 心率心率 心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤 心音心音 心音改变心音改变 额外心音额
15、外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 听听 诊诊 心心 率率 一一成人：成人：6060100100次次/分分 二二婴幼儿婴幼儿150150次次/分分 三三窦性心动过速窦性心动过速 四四窦性心动过缓窦性心动过缓 心心 律律 一一正常表现正常表现 二二期前收缩期前收缩 三三心房颤动心房颤动 心心 音音 一一S1S1：产生原理：产生原理房室瓣关闭房室瓣关闭 听诊特点听诊特点音调较钝、强度较响、历时音调较钝、强度较响、历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响 2.S2 2.S2：产生原理：产生原理半月瓣关闭半月瓣关闭 听诊特点听诊特点音调较高、强度较弱、历时音调较高、
16、强度较弱、历时较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响 3.S33.S3：产生原理：产生原理S2S2后后0.120.12-0.180.18秒，心室快速秒，心室快速充盈充盈 听诊特点听诊特点音调较低、强度较轻、历时音调较低、强度较轻、历时更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气末清楚。健康儿童及青少年可及末清楚。健康儿童及青少年可及 4.S44.S4：产生原理：产生原理S1S1前前0.10.1秒，心房收缩秒，心房收缩 听诊特点听诊特点音调低、弱，心尖部及其内音调低、弱，心尖部及其内侧较明显，为病理性侧较明显，为病理性 心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表 标志标志 机制：瓣机制：瓣膜起源学膜起源学说说 特特 点点 音调音调 强度强度 性性质质 历时历时 心尖心尖搏动搏动 最响部位最响部位 S1S1 心室收心室收缩开始缩开始 二、三尖二、三尖瓣关闭瓣关闭 较低较低 较响较响 较较钝钝 较长较长 0.1s0.1s 同时同时 心尖部心尖部 S2S2 心室舒心室舒张开始张开始 主、肺动主、肺动脉瓣关闭脉瓣关闭 较高较高 较较S
