1、泌尿系统疾病 蚌埠医学院附属医院肾内科 陈卫东 总 论 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。近20年肾脏病学的开展主要以下方面：1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等 4 肾移植 一、肾脏的解剖和生理功能 1 肾单位 2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障 3 肾小球旁器 肾脏的生理功能肾脏的生理功能：1 尿液生成：2 内分泌功能：肾素 前列腺素 血管舒缓素激肽系统 促红细胞生成素 1羟化酶 血管紧张素对肾的作用 肾内血管收缩，肾血流下降，G
2、FR下降；收缩出、入球动脉，一般出球动脉入球动脉，滤过分数下降。肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。刺激肾小管钠、氢交换。刺激肾间质NH4的生成及分泌。二、肾脏疾病的病症 急性肾炎综合征 突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;血尿必备 肾病综合征(nephrotic syndrome;NS)大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血症(30g/l)高度水肿 高脂血症 高血压:可以是患者就诊的主要病症也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。肾血管性高血压和肾实质性高血压。容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。无病症性尿异常 蛋白尿及血尿 慢性肾衰竭 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高
3、、高磷、低钙、双肾萎缩等。尿频排尿不适综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。三、肾脏疾病的检查 尿常规检查 蛋白尿蛋白尿：3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(女 男女 男女 男女 男女 病 光镜 肾小球基本正常 小球系膜C、基膜弥漫增生 系膜C基质重度增生，Cap攀广泛，呈“双轨征”基膜上皮有嗜复红颗粒及钉突 局灶节硬化病变 免疫 病理（）系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积 系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积 Cap 壁IgG、C3颗粒样沉积 肾小球受累节段IgM、C3团状沉积 理 电镜 致密物 足突广泛融合(-)系膜区 (+)系膜区/或内皮下(+)基底膜上皮(+)肾小球上
4、皮C足突广泛融合 微小病变型肾病 系膜增生性肾炎 系膜Cap性肾炎 膜性肾病 局灶性、结节性硬化性 前驱症状 50%(+)60%70%肾病综合征 30%非IgA肾病，15%IgA肾病 60%80%血尿 15%20%75%100%100%30%70%高血压(-)或(+)+肾功能(-)或(+)+并发症 50%肾V血栓 激素和/或C毒药物 90%有效 不一早期好 差 差,早期好 差 预后 50%自发缓解90%临床缓解60%复发 重者差 患者10年出现CRF 20%25%自发缓解60%70%临床缓解 差 四、并发症四、并发症 感染感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 五、诊断及鉴别
5、诊断五、诊断及鉴别诊断 诊断步骤 确定肾病综合征 病因 有无并发症 鉴别诊断鉴别诊断 紫癜性肾炎 SLE LN DM DN 肾淀粉样变性 MM 骨髓瘤性肾病 其他 六六、治疗、治疗 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 1利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 襻利尿剂 渗透性利尿剂 提高血浆胶体渗透压 其它 血液净化 2减少蛋白尿 六、治疗六、治疗 主要治疗主要治疗 1激素激素 应用原那么应用原那么 副副作用作用 2细胞毒药物细胞毒药物 副作用副作用 3环孢素环孢素 中医中药中医中药 雷公藤、丹参、黄芪、雷公藤、丹参、黄芪、当归等当归等 防治并发症防治并发症 肾病综合症治疗的一般方案肾病综合症治疗
6、的一般方案 微小病变、轻度系膜增生：激素 膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生 激素细胞毒药物抗凝抗血小板药 七、预后七、预后 病理类型 临床因素 有并发症 如反复感染、血栓等 尿路感染尿路感染 尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2。区分以下概念区分以下概念 尿路感染、泌尿系感染 上尿路感染、下尿路感染 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 急性与慢性 肾炎与肾盂肾炎 一、病因 革兰阴性杆菌最常见革兰阴性杆菌最常见 大肠杆菌大肠杆菌占70。其他
7、有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等 二、发病机制二、发病机制 感染途径感染途径：上行感染上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染 机体抗病能力机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等 易感因素易感因素：尿流不畅；泌尿系畸形和结构异常；尿路器械的使用；尿道口或尿道内有炎症病灶；抵抗力下降；遗传 少见 细菌的致病力 三、流行病学三、流行病学 未婚少女发病率为2，已婚达5，孕妇达7。老年男、女性达10多为无病症性菌尿。四、临床表现四、临床表现 膀胱炎 急性肾盂肾炎 全身表现、泌尿 系表现、尿变化 无病症性菌尿 五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查
8、尿常规 尿WBC 尿细菌学检查 涂片 尿培养尿培养 菌落计数菌落计数10万万ML 其他实验室检查 影像学检查 六、诊断六、诊断 真性菌尿标准真性菌尿标准 一一膀胱穿刺尿定性培养有细菌生膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长长二二导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养10万万ML 三三清洁中段尿培养清洁中段尿培养10万万ML，如，如无病症，要求两次。无病症，要求两次。七、尿感的定位诊断七、尿感的定位诊断 临床表现 膀胱冲洗后尿培养 输尿管导尿法 尿ACB 尿渗透压、WBC管型等 尿酶 诊断性治疗 以下表现有助于诊断肾盂肾炎 发热38度，有体征 有尿感复发史者 单剂或3日疗法失败者 致病菌为变形杆菌等较少见细菌者
9、 复杂性尿感 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征 感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征 九、治疗九、治疗 注意以下几点：抗菌药物及其选用原那么敏感尿和肾内浓度高联合用药 治疗方案 疗效的判断标准见效治愈治疗失败 尿路感染治疗尿路感染治疗 常用对常用对G-杆菌有效的抗菌药物杆菌有效的抗菌药物.治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、一个月复查细菌尿。急性膀胱炎急性膀胱炎 1初诊用药初诊用药 单剂疗法：大剂量单味药物单剂疗法：大剂量单味药物一 次 顿 服一 次 顿 服，如如 SMZco 6 片 或片 或ofloxacin0.6g顿服效果差顿服效果差，现少用现少用。
10、三日疗法：抗菌药物连服三天三日疗法：抗菌药物连服三天。如如SMZco 1片片Bid 3d,ofloxacin0.2g Bid3d。一一周后复查周后复查复诊复诊清洁中段尿培清洁中段尿培养养，尿常规检查尿常规检查。2复诊 无病症 菌尿：一月后复诊，尿菌，治愈。菌尿+：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天一疗程。有病症 菌尿：白细胞尿+感染性尿道综合症 白细胞尿非感染性尿道综合症 菌尿+：白细胞尿+病症性肾盂肾炎，14 天治疗 菌尿+,长疗程6周+IVP。急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗 轻性急性肾盂肾炎 较重的急性肾盂肾炎 重症的急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 轻型：经轻型：经3日疗法失败的
11、尿日疗法失败的尿感或感或 有轻度发热肋脊有叩痛有轻度发热肋脊有叩痛+。口服抗菌药物口服抗菌药物14天，天，3天病症消失继续治疗天病症消失继续治疗 3天病症未能消失，根据天病症未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌尿培养药敏，选用有效抗菌物物.较重型肾盂肾炎 有全身感染中毒病症，如体温380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。重症肾盂肾炎 全身中毒病症明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量
12、抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素第三代头孢类头孢曲松、头孢哌酮喹诺酮类等。必要时IVP检查。再发性尿路感染处理再发性尿路感染处理 再发性尿路感染指经治疗后再发性尿路感染指经治疗后菌尿菌尿菌尿菌尿+1.复发：停药一月内出现病症复发：停药一月内出现病症，菌株及药敏同上次菌株及药敏同上次治疗失败治疗失败 短疗程失败短疗程失败+菌尿菌尿+有病有病症症14日疗程日疗程，6周疗程周疗程 2.重新感染：停药一月后出现重新感染：停药一月后出现病症病症，菌株及药敏与上次不同菌株及药敏与上次不同 长疗程长疗程、低剂量抑菌疗法半年低剂量抑菌疗法半年，停药
13、又发停药又发抑菌治疗抑菌治疗12年或更年或更长长。妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染 与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙 男性尿路感染男性尿路感染 50岁以前，尿感时机少岁以前，尿感时机少 50岁以后，由于前列腺增生，岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。或复杂性尿感。1218周疗程治周疗程治疗。再发者长疗程治疗疗。再发者长疗程治疗1218周周或长期抑菌治疗。或长期抑菌治疗。留置导尿管的尿感留置导尿管的尿感 严格无菌操作使用无菌的密闭严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统引流系统.有尿感病症有尿感病症，强力抗菌药物治强力抗
14、菌药物治疗疗，更换导尿管更换导尿管.无尿感病症无尿感病症，暂不治疗暂不治疗，拔管拔管后治疗后治疗。无病症菌尿无病症菌尿 妊娠妇女治疗妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不非妊娠妇女暂不治疗治疗 学龄前儿童治疗学龄前儿童治疗 老年者不治疗老年者不治疗 尿路有复杂情况不治疗尿路有复杂情况不治疗 十、并发症十、并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿 败血症 急性肾衰竭 十一、预 后 十二、预 防 措 施 慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭 Chronic renal failure,CRF 慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病根底上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能
15、减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。预后较差。每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。肾功能衰竭分期 GFR Scr Bun 病症 肾储藏能力丧失期 30%50%正常 正常 无 氮质血症期 20%35%升高 升高 无 肾衰竭期 10%20%450707 升高 有 尿毒症期 707 升高 有 较重 一、病因一、病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼 疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多 囊肾等。有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，
16、往往不能确定病因。二、发病机制二、发病机制 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他 尿毒症各种病症的发生机制 小分子含氮物质；中分子毒性物质；大 分子毒性物质。三、临床表现三、临床表现 慢性肾衰竭进展的危险因子 原发病 诱因：感染、大出血、手术、血容量缺乏 脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。“Acute on chronic renal failure 饮食 一、水、电介质、酸碱平衡失调 钠、水平衡失调；钾的平衡失调；酸中毒；低钙、高磷；高镁血症 二各系统病症 心血管和肺病症高血压，心力衰竭，心血管和肺病症高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化，呼吸系心包炎，动脉粥样硬化，呼吸系统病症。统病症。血液系统表现贫血，血液系统表现贫血，EPO减少，出减少，出血倾向，血倾向，WBC异常。异常。神经、肌肉病症神经、肌肉病症 胃肠道病症胃肠道病症 食欲不振是慢肾衰常见的最食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。二各系统病症 皮肤病症皮肤病症 皮肤瘙痒
