1、危危 重重 病病 人人 的的 营营 养养 上海中山医院外科监护室上海中山医院外科监护室 诸杜明诸杜明 危重病人营养代谢的改变危重病人营养代谢的改变 危重病人的代谢特点：危重病人的代谢特点：可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。但是大多数病人为高代谢状态。危重病人的分解代谢高于合成代谢。危重病人的分解代谢高于合成代谢。原原 因因 各种炎性介质的作用，使机体出现发热，各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反应。呼吸、心率加快等炎性反应。在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等
2、分解激素的分泌量大素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。量增加，导致机体处于高分解代谢状态。机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。下降。从从 而而 导导 致：致：肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。可能出现酮症酸中毒。肝糖原、肌糖原利用贻尽肝糖原、肌糖原利用贻尽 营养状态的常用评估指标营养状态的常用评估指标体测体测学指标学指标 1、身
3、高体重，病情危重并不影响患者的身高，、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供应时也是也要了解，体重指标在计算热量供应时也是一个极重要的指标。一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度（、肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF)：反映机体：反映机体脂肪储存情况。脂肪储存情况。3、上臂中点肌肉周径、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储反映机体肌肉储存情况。存情况。AMC=上臂中点周径上臂中点周径(cm)-0.314*TSF(mm)实验室参数实验室参数 1、内脏蛋白质、内脏蛋白质:是主要的营养指标之
4、一是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白白质情况如白蛋白,半衰期为半衰期为21天天.半衰期半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白生变化如转铁蛋白,半衰期为半衰期为8天天.2、免疫功能指标、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数主要为淋巴细胞记数,正常值为正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球其他尚有免疫球蛋白滴度测定蛋白滴度测定 实验室参数实验室参数 氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡和估算营养支持效果，氮平衡
5、=氮摄入量氮摄入量（1克氮等于口服蛋白质克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静克；或按静脉输入氮量）脉输入氮量）-氮排出量。氮排出量。（24小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮+4克，或克，或3克克)。危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则 进行营养支持之前应对病人的营养状况进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。进行评估。给予的能量要适当计算，（见后）给予的能量要适当计算，（见后）对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。病人应尽早开始肠内营养。对伴有不同脏器损害的病人可给予不同对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。的营养制剂。常用营
6、养物质常用营养物质 碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。在疾病的晚期，血糖可以下降。脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。用。3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖
7、的病人，葡萄糖的病人，常用营养物质常用营养物质 中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。上将中链和长链脂肪酸合用。常用营养物质常用营养物质 氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。旋氨基酸按照某种模式配置而成。支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是
8、一组能在肝外氧化代谢的氨颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供应量，又可以改变支链增加氨基酸的供应量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。氨基酸与芳香族氨基酸的比例。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量 基础能量消耗基础能量消耗(BEE)：又称基础代谢：又称基础代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率
9、。及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。危重患者营养物质的需要量。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量 静息能量消耗静息能量消耗(REE)：指人体餐：指人体餐后后2小时以上，在合适的温度下，小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐安静平卧或安坐30分钟以上所测分钟以上所测的人体能量消耗。一般比基础代的人体能量消耗。一般比基础代谢率高谢率高10。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量 如果以计算的方法获得能量的需要量，可如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用使用Harris-Benedict公式公式(简称简称HB公式公式)计算：计算：BEE(男性男
10、性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女性女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 以以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量得不同疾病时能量的需要量。不同疾病时的应急系数不同疾病时的应急系数 疾病疾病 应急系数应急系数 中等程度饥饿中等程度饥饿 0.85-1.00 术后（无并发症）术后（无并发症）1.00-1.05 癌症癌症 1.10-1.45 腹膜炎腹膜炎 1.05-1.25 长骨骨折长骨骨折 1.15-1.30 严重感染或多发创伤严重感染或多发创伤 1.30-1.55 烧伤烧伤(10
11、%30%体表面积体表面积)1.50 烧伤烧伤(30%50%体表面积体表面积)1.75 烧伤烧伤(50%100%体表面积体表面积)2.00 活动系数：卧床：活动系数：卧床：1.2 少量活动：少量活动：1.25 正常活动：正常活动：1.3 公式：能量需要公式：能量需要BEE活动系活动系 数数应急系数应急系数 增加体重的能量需要为增加体重的能量需要为:维持体维持体重能量需要重能量需要10001000cal/dcal/d.在这种能量供给时在这种能量供给时,每周可望增每周可望增加体重加体重900900克克。一些特殊的氨基酸一些特殊的氨基酸 精氨酸精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒可用于纠正代谢性碱中毒,更是
12、机体更是机体免疫功能的调理剂免疫功能的调理剂.谷氨酰胺谷氨酰胺:在机体中含量最多在机体中含量最多,使机体中重要使机体中重要的蛋白质的蛋白质,有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡,改善免疫功能改善免疫功能,是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物所需要的能量底物,在危重病人中使用在危重病人中使用,有利有利于降低肠道粘膜通透性于降低肠道粘膜通透性,提高肠道粘膜的机提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性降低肠道源性败血症的发生机会。败血症的发生机会。其他营养物质其他营养物质 维生素，水溶性维生素和脂溶维生素，水溶性维
13、生素和脂溶性维生素性维生素 电解质，氯化钠，氯化钾电解质，氯化钠，氯化钾 微量元素微量元素.肠内营养制剂肠内营养制剂 要素饮食要素饮食:早期为开发宇航员的肠内营养所研制的早期为开发宇航员的肠内营养所研制的食物食物,它是单体物质它是单体物质-氨基酸氨基酸,葡萄糖葡萄糖,脂脂肪肪,矿物质矿物质,和维生素的混合物和维生素的混合物.并经胃肠道并经胃肠道供给供给.既能为人体提供必需的热卡和营养既能为人体提供必需的热卡和营养素素,又毋须消化即可直接吸收和利用。又毋须消化即可直接吸收和利用。肠内营养制剂肠内营养制剂 非要素制剂非要素制剂:该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源物
14、为氮源,渗透压接近于等渗渗透压接近于等渗,口感好口感好,适合于口服适合于口服,管饲管饲,用于胃肠道功能较用于胃肠道功能较好的病人好的病人。非要素饮食包括非要素饮食包括 均浆饮食均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且且残渣量较大残渣量较大,故适用于胃肠道功能正常的病人故适用于胃肠道功能正常的病人.以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好口感好,生理价值高生理价值高,但含有乳糖但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐不宜用于又乳糖不耐受者受者 不含乳糖配方如安素以大
15、豆蛋白或蛋清固体为不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源蛋白质来源 含膳食纤维配方含膳食纤维配方.添加水果添加水果,蔬菜的均桨制剂蔬菜的均桨制剂 应用全肠外营养应用全肠外营养(TPN)的准则的准则 一、一、TPN作为常规治疗的一部分作为常规治疗的一部分 患者不能从胃肠道吸收营养患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切如小肠被广泛切除除,肠粘膜广泛病变肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻顽固性呕吐以及严重腹泻 中度或重度急性胰腺炎中度或重度急性胰腺炎 胃肠道功能障碍引起的营养不良胃肠道功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢的患者重度分解代谢的患者,胃肠道功能在胃肠道功能在5-7天内天
16、内不能恢复不能恢复,如大面积烧伤如大面积烧伤,大手术大手术,脓毒血症脓毒血症 二、二、TPN对治疗有益对治疗有益 大手术，估计大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食天患者不能从胃肠道进食 中等度应急，中等度应急，7-10天内不能进食天内不能进食 肠外瘘肠外瘘 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前中等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给天给予予TPN.肠外营养的缺点肠外营养的缺点 大多数肠外营养需放置深静脉导管大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置放置过程中可出现过程中可出现:气胸气胸,血肿血肿,下肢深静脉血下肢深静脉血栓形成等并发症栓形成等并发症.在以后的使用过程中会在以后的使用过程中会出现导管感染出现导管感染,败血症败血症.霉菌感染等并发症霉菌感染等并发症.对某些静脉营养制剂有部分患者使用后对某些静脉营养制剂有部分患者使用后可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反应可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反应.长期长期使用尚可出现一些代谢性并发症。使用尚可出现一些代谢性并发症。肠外营养制剂价格昂贵肠外营养制剂价格昂
