1、围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛 多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的 其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药物不良反应发生率。物不良反应发生率。在在ASA2009上，美国芝加哥上，美国芝加哥Rush大学医学中大学医学中心心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛的相教授就围术期多模式镇痛的相关进展，进行了总结性报告，以下是其演讲的关进展，进行了总结性报告
2、，以下是其演讲的主要内容。主要内容。什么是多模式镇痛什么是多模式镇痛 多模式镇痛常用药物多模式镇痛常用药物 什么是多模式镇痛 多模式镇痛通过联合应用多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛不同作用机制的镇痛药物药物，并利用其累加和协同作用，降低单个药，并利用其累加和协同作用，降低单个药物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此围术期须实行均衡的疼痛管理方案。围术期须实行均衡的疼痛管理方案。多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和镇痛药物，
3、阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经传导，从而传导，从而减少脊髓敏化减少脊髓敏化。多模式镇痛常用药物 多模式镇痛多模式镇痛 局部麻醉药局部麻醉药-2激动剂激动剂 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚-2配体配体 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 局部麻醉药 局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径给药，进行围术期疼痛管理给药，进行围术期疼痛管理:伤口浸润伤口浸润 周围神经阻滞周围神经阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 伤口浸润 切口前将
4、局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一直存在。直存在。Moiniche比较了不同术式切口前后浸润的镇痛比较了不同术式切口前后浸润的镇痛效果，结果显示，二者效果并无显著差异。效果，结果显示，二者效果并无显著差异。Ong的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比
5、并节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并不能减轻疼痛程度。不能减轻疼痛程度。现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能产生长效作用。产生长效作用。随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病人中的应用越来越广泛。人中的应用越来越广泛。有研究显示术后有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可减小时连续浸润丁哌卡因可减少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药物的用量。物的用量。与之前研究结果不同的是，在全膝
6、关节成形术与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢失可能超过关节内浸润药量的失可能超过关节内浸润药量的25%，这就是全，这就是全膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍
7、需要进行更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。周围神经阻滞 对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛的有效措施。的有效措施。基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出前的随机试验规模小且异源性强
8、，因此要总结出最佳个体麻醉方案就变得更为困难。最佳个体麻醉方案就变得更为困难。目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明，功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明，与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛部
9、麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛效果。效果。硬膜外阻滞 除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇痛。自控镇痛。研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并发症或发症或1年死亡率无明显影响。另外
10、对髋关节骨年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术作为替代。部镇痛技术作为替代。NMDA受体拮抗剂 氯胺酮氯胺酮 氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛
11、药物。随着随着NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢受体与伤害感受性疼痛传导和中枢敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛觉过敏药物。觉过敏药物。尽管大剂量（尽管大剂量（2mg/kg）氯胺酮可能引发精神）氯胺酮可能引发精神病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、噩梦），而亚麻醉或低剂量（噩梦），而亚麻醉或低剂量（1mg/kg）氯胺）氯胺酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作用。此外，尚无证据证明低剂
12、量氯胺酮会产生用。此外，尚无证据证明低剂量氯胺酮会产生呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面的副作用。的副作用。最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿片类药物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药片类药
13、物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通过外周机制改善镇痛效果。过外周机制改善镇痛效果。右美沙芬右美沙芬 右美沙芬在右美沙芬在1958年经年经FDA批准作为一种非处方批准作为一种非处方药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神病性副作用更少。病性副作用更少。静脉注射静脉注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛觉过敏作用右美沙芬的抗痛
14、觉过敏作用已被证实。已被证实。有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用2天天右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物剂量减低。右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物剂量减低。然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍微减低吗啡的用量（微减低吗啡的用量（29%），并且不能降低术），并且不能降低术后疼痛水平。后疼痛水平。一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响的研究表明，该药物可作为一种向阿片类镇痛的研究表明，该药物可作为一
15、种向阿片类镇痛药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由于该药物的安全性被证实，故进一步证实其作于该药物的安全性被证实，故进一步证实其作用的临床试验亟待实施。用的临床试验亟待实施。镁 与氯胺酮和右美沙芬相似，镁离子可阻断与氯胺酮和右美沙芬相似，镁离子可阻断NMDA通道。有研究显示，围术期高剂量静脉通道。有研究显示，围术期高剂量静脉注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减低术后疼痛评分。静脉注射镁（低术后疼痛评分。静脉注射镁（3-3.5g）
16、可以）可以作为术后镇痛的过渡药物，但其精确用量需要作为术后镇痛的过渡药物，但其精确用量需要进一步确定。进一步确定。最近，一项静脉镁注射剂量的研究显示，在诱最近，一项静脉镁注射剂量的研究显示，在诱导前给予导前给予40mg/kg/小时继续输注，可降低围术小时继续输注，可降低围术期镇痛药物用量，而不引发任何血流动力学后期镇痛药物用量，而不引发任何血流动力学后果。更大剂量可减缓心率。然而，由于人体内果。更大剂量可减缓心率。然而，由于人体内镁离子穿透血脑屏障能力较差，因此尚不清楚镁离子穿透血脑屏障能力较差，因此尚不清楚其在中枢神经系统内的治疗作用，是否与其在中枢神经系统内的治疗作用，是否与NMDA拮抗相关。拮抗相关。-2肾上腺能激动剂 除阿片系统外，除阿片系统外，-2肾上腺能激活代表着中枢神肾上腺能激活代表着中枢神经系统的另一内在疼痛控制网络。经系统的另一内在疼痛控制网络。-2肾上腺能受体存在于大鼠和人类的背角胶质肾上腺能受体存在于大鼠和人类的背角胶质中，而中，而-2肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻滞躯体疼痛。滞躯体疼痛。这一受体系统也存在于大脑中，并可发挥镇静这
