1、外科病人的体液失调 一、概述一、概述 水水和电解质电解质是体液的主要成分；体液分为细胞內液细胞內液和细胞外液细胞外液；总体液量总体液量：新生儿 80%成年男性 60%成年女性 50%概述：正常成年男女的体液分布概述：正常成年男女的体液分布 细胞内液占细胞内液占40%/35%血浆占血浆占5%组织间液组织间液 占占15%体液体液60%60%/50%50%细胞外液细胞外液 20%概述：电解质概述：电解质 细胞外液细胞外液 阳离子：Na+阴离子：Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞內液细胞內液 阳离子：K+、Mg2+阴离子：HPO42-和蛋白质；正常血浆渗透压正常血浆渗透压：290-310mmol/L。抗
2、利尿激素抗利尿激素 丘脑丘脑-垂体垂体 主动饮水主动饮水 远曲小管远曲小管（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）水份水份 概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏）丘脑丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 渗透压渗透压 渴渴 觉觉 肾素肾素-醛固酮系醛固酮系统兴奋统兴奋 血血 压压 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量 有效循环血量有效循环血量 肾小球滤过率肾小球滤过率 远曲小管远曲小管 Na+Na+、K+K+、H+H+水份水份 概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏）肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 概述：酸碱平衡
3、的维持概述：酸碱平衡的维持 缓冲系统：缓冲系统：HCO3HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1/H2CO3=24:1.2=20:1 肺部调节肺部调节：CO2CO2-PaCO2PaCO2-H2CO3;H2CO3;肾脏的调节：肾脏的调节：1.1.通过通过Na+Na+-H+H+交换而排交换而排H+H+；2.2.通过通过HCO3HCO3-重吸收重吸收而增加碱储备；而增加碱储备；3.3.通过产生通过产生NH3+NH3+并与并与H+H+结合成结合成NH4+NH4+后排出而后排出而排排H+H+；4.4.通过通过尿的酸化尿的酸化过程而排过程而排H+.H+.二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调 1.1.
4、容量失调：容量失调：等渗性脱水；2.2.浓度失调：浓度失调：高钠血症、低钠血症；3.3.成分失调：成分失调：高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症、酸碱平衡失调等。怎么来？什么样？怎么办？二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性脱水 水与钠等比例丢失，血清Na+在130-150mmolL，血浆渗透压无显著变化 病因：外科病人最常见的脱水方式-急性失液 临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。达体重5%血容量不足表现：脉搏、血压、肢端；达体重6-7%休克表现；检诊：血液浓缩、尿比重增高。二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性
5、脱水 治疗 1.监测生命征；2.积极治疗原发病；3.补液：（累计失液量+生理需要量+继续失液量）补液选择：平衡盐溶液或等渗盐水；失液严重快速补充3000ml（60Kg）；失液不明显先补充上述用量的1/2-2/3+生理需要量；4.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水 失钠相对多于失水，故血清Na+低于130 mmolL，血浆渗透压小于280mosmL 病因：慢性失液；利尿药；等渗性脱水补液过多 低渗低渗 二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水 临床表现:(不口渴，但脱水征明显)恶心、呕吐、无力、头晕、视觉模糊，神志不清；缺钠程度
6、分为：轻度（130-135）：疲乏、头晕、手足麻木、尿少钠；中度（120-130）；恶心、呕吐、脉速、血压、血管萎缩、站立晕倒，尿几无钠、氯；重度（120）；神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射、木僵、休克。检诊：血钠、尿钠低，尿比重降低，血液浓缩、尿素氮升高。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水 治疗 1.监测生命征、血气分析；2.积极治疗原发病；3.补液：先快后慢，分次完成；补液选择：含盐溶液或高渗盐水；补钠公式：补=（正常-测得）体重（kg）0.6（0.5）失液严重先补血容量、然后补高渗盐水200-300ml；4.酸中毒适当补碱；5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的
7、失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水 失水相对多于失钠，故血清Na+大于150 mmolL，血浆渗透压高于310mosmL 病因：入水量不足：食管癌、危重病人、高渗营养液；失水量过多：高热出汗、糖尿病多尿 高渗高渗 二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水 临床表现:(口渴)缺水程度分为：轻度（2-4%）：口渴；中度（4-6%）：极度口渴、乏力、尿少；唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝下陷、烦躁不安；重度（6%）：躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。检诊：血钠、尿钠高，尿比重升高，血液浓缩。二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水 治疗 1.监测生命征；2.积极治疗
8、原发病；3.补液：口服优先，静滴分次完成；补液选择：5%GS或0.45%NS；补水估计：体重1%400-500ml 补水亦补钠，不忘生理需要量；4.酸中毒适当补碱；5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒 入水出水 病因：抗利尿激素过多；肾功能不全；补液过多。临床表现：急性：神经、精神症状头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄、昏迷；慢性：常被原发病所掩盖，软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体征：体重明显增加、皮肤苍白、潮湿。检诊：尿比重下降、血液稀释、红细胞肿胀。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒 治疗 1.停止水分摄入；2.利尿：2
9、0%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等；。3.透析；4.预防为主。正常血钾3.5-5.5mmol/L；血钾3.5mmol/L 病因：A.A.摄入不足摄入不足：1.进食量少；2.不含钾补液；B.B.排出增多排出增多：1.利尿；2.呕吐、肠瘘；C.C.内转移内转移：GS+RI 临床表现：1.肌无力肌无力：四肢-躯干-呼吸肌；2.肠麻痹肠麻痹 3.心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常；4.ECGECG：T波低平、倒置ST压低、QT延长、U波；5.K+5.K+-Na+Na+、H+H+：低钾性碱中毒、反常性酸性尿 二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症 治疗：原则：1.分次补钾（3
10、-5天纠正），边治疗边观察；2.浓度：3g/L；速度：20mmol/L（1.5g）3.见尿补钾40ml/h。13.4mmol钾=1g氯化钾。补钾量：3-6g/d7-15g/d。二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症 血钾5.5mmol/L 病因：A.A.摄入过多摄入过多：1.口服钾多；2.过补钾盐 3.输血；B.B.排出减少排出减少：1.肾功能不全；保钾利尿；C.C.钾外转移钾外转移：溶血、挤压综合征、酸中毒 临床表现（无特异性）1.神志模糊、感觉异常、软弱无力 2.微循环障碍：苍白、发冷、青紫、低血压；3.心动过缓、心律不齐、心搏骤停心搏骤停；4.ECGECG：T T波高尖
11、波高尖、P波下降、QRS增宽 二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症 治疗：1、立即停用一切含钾药物或溶液 2.降血钾浓度：1）促钾内移：A A-碳酸氢钠：Na+-K+；B B-25%GS+RI（5：1）；C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸钠 50ml+葡萄糖酸钙 100ml+RI 20u ivgtt 24h 2）阳离子交换树脂的应用：15g qid 3）透析疗法：腹膜透析、血液透析 二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症 高钙血症高钙血症 病因：甲旁亢、骨转移癌 表现：头痛、背和四肢痛、病理性骨折；处理：积极治疗原发病；低钙饮食；硫酸钠；低钙血
12、症低钙血症 病因：急性重症胰腺炎、肾衰、甲旁减 表现：神经肌肉兴奋性增高口周、指尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，Chvostek征+；处理：积极治疗原发病；葡萄糖酸钙、氯化钙；口服钙剂、VitD。二、体液代谢的失调：高钙血症二、体液代谢的失调：高钙血症/低钙血症低钙血症 镁缺乏镁缺乏 病因：长期禁食、不补镁盐、慢性失液；临床表现与低钙血症相似；镁负荷试验；处理：补镁盐 0.25mmol/（kg.d）镁过多镁过多 病因：输入过多、外伤应激、严重酸中毒；表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降、心传导障碍、呼吸抑制、昏迷、心搏骤停。处理：葡萄糖酸钙；纠正酸中毒、缺水；透析。二、体液代谢的失调：
13、镁缺乏二、体液代谢的失调：镁缺乏/镁过多镁过多 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 PHPH=6.1+=6.1+HCO3HCO3-/(0.03/(0.03PaCO2PaCO2)=7.40)=7.40 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因：1.失碱过多失碱过多：腹泻、肠瘘等 2.产酸过多产酸过多：乳酸性酸中毒、酮体性酸中毒、有机酸 3.肾功能不全肾功能不全：近曲小管/远曲小管酸中毒；代偿机制：HCO3HCO3-H+H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3NH4+H+NH3NH4+CO2 PaCO2 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 诊断：1.上述病
14、史上述病史；2.症状症状：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝/烦躁；3.体征体征：深大呼吸深大呼吸、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射、神志不清或昏迷；缺水征；4.合并症合并症：心律失常、急性肾功能不全、休克 5.血气分析血气分析-PH、HCO3-、BE、PaCO2、二氧化碳结合力（25mmol/L）。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5.边治疗
15、边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因：1.失酸过多失酸过多：胃液丧失过多H+、K+、Na+2.摄碱过多摄碱过多：库存血、抗凝剂；3.缺钾缺钾：低钾性碱中毒、反常性酸性尿；4.利尿剂利尿剂：低氯性碱中毒（Na-Cl、Na-H）代偿机制：HCO3HCO3-H+H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3H+NH3NH4+NH4+PaCO2 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断：1.上述病史；上述病史；2.症状症状：疲乏、嗜睡、精神紊乱、谵妄、昏迷；3.体征体征：浅慢呼吸浅慢呼吸；低钾血症；缺水征；4.血气分析血气分析-PH、HCO3-、BE、PaC
16、O2正常或。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5.边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺泡通气通气及换气换气功能减弱高碳酸血症高碳酸血症 病因：病因：1.全麻过深、镇静过度、人机对抗；2.中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿；3.慢性阻塞性肺疾病；4.外科：排痰不畅、肺不张、肺炎、胸水。代偿机制：代偿机制：血液缓冲系统H2CO3、Na2HPO4作用弱。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 诊断：1.有呼吸功能所影响病史；有呼吸功能所影响病史；2.临床表现临床表现：胸闷、气促、躁动不安；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；脑缺氧、水肿脑疝呼吸骤停。3.血气分析血气分析-PH、PaCO2、HCO3可正常（急性）PH不明显、PaCO2、HCO3增高（慢性）代谢性碱中毒代谢性碱中毒 治疗：1.原发病因治疗；原发
