1、案例学习案例学习 case study 急腹症急腹症 第一组成员：孙星雨 陈鹭 史菲红 李洁 孙惠英 徐朱蓓 急 诊 患者基本资料 身体评估 辅助检查结果 治疗方案 术前护理重点 术前准备 Part One 患者基本资料 0101 患者基本资料患者基本资料 一般资料一般资料 1床，王芳，女，床，王芳，女，46岁，岁，已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：初已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：初中，中，职业：农民。急诊拟“急腹症”收住入院。职业：农民。急诊拟“急腹症”收住入院。主诉主诉 突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天天 现病史现病史
2、 患者七年前突发右上腹绞痛，放射至右肩，伴恶心，无寒战，发热，患者七年前突发右上腹绞痛，放射至右肩，伴恶心，无寒战，发热，无无 巩膜黄染。巩膜黄染。B超示：“胆囊结石，胆囊炎”超示：“胆囊结石，胆囊炎”，给予抗炎补液等治疗好转，之，给予抗炎补液等治疗好转，之后每遇油腻食物、受凉等反复发作，后每遇油腻食物、受凉等反复发作，昨晚饱餐后突发右上腹阵发性绞痛，疼痛昨晚饱餐后突发右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，现疼痛呈持续性并阵发性加向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，现疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴寒战、高热，剧，伴寒战、高热，T高达高达39,急诊拟“急腹症
3、”收住入院。急诊拟“急腹症”收住入院。患者基本资料患者基本资料 既往史既往史 否认高血压、糖尿病、肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认输血史 个人史个人史 否认药物、食物过敏史 家族史家族史 家族中无传染病和遗传病病史 心理社会状况心理社会状况 患者表情淡漠，痛苦面容，家属紧张，担心治疗效果不好及无 力支付医疗费用。Part Two 身体评估 0202 身体评估（一）身体评估（一）T39.5，P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg;身高165cm，体重45kg 急性痛苦面容，表情淡漠，面色潮红、四肢冰凉、平车推入病房。查体欠合作，蜷曲体位，皮肤巩膜黄染 头颅外形正常，眼睑无浮肿，双
4、侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔通畅，乳突无压痛，扁桃体无肿大 双侧胸廓对称无畸形，胸式呼吸浅快，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 脊柱四肢关节无畸形，关节活动自如。神经系统检查（一）身体评估（一）身体评估（一）专科检查专科检查 腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱；腹壁皮肤黄染、腹壁皮肤黄染、无出血点、无出血点、无淤血斑，无淤血斑，上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，MurphyMurphy征阳性，肝征阳性，肝脏肋下脏肋下2cm2cm ，有叩击痛，有叩击痛，脾肋下未触，移动
5、性浊音（脾肋下未触，移动性浊音（），肠），肠鸣音鸣音3 3次次/分分 Part Three 辅助检查结果 0303 辅助检查辅助检查 血常规：血常规：Hb136g/LHb136g/L，WBC 26WBC 2610109 9/L/L，中性，中性9696 ，核左，核左移。移。你知道本病人还需要紧急完善哪你知道本病人还需要紧急完善哪些相关检查吗？意义何在些相关检查吗？意义何在?辅助检查辅助检查 一、影像学检查一、影像学检查 （1）B B超超 是最常应用的简便、快捷、无是最常应用的简便、快捷、无创伤创伤性辅助诊断方法性辅助诊断方法，可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现，可显示胆管扩大范围和程
6、度以估计梗阻部位，可发现结石结石、蛔虫、大于、蛔虫、大于lcmlcm直径的直径的肝脓肿肝脓肿、膈下脓肿膈下脓肿等。等。辅助检查辅助检查（2 2）胸、腹）胸、腹X X线片线片 有助于诊断有助于诊断脓胸脓胸、肺炎肺炎、肺脓肿肺脓肿、心包积脓、膈下、心包积脓、膈下脓肿脓肿、胸膜炎胸膜炎等。胆肠吻合手术后等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部反流性胆管炎的患者，腹部X X线片可见胆道积气。上线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹消化道钡餐示肠胆反流。腹X X线片还可同时提供鉴别线片还可同时提供鉴别诊断，如排除诊断，如排除肠梗阻肠梗阻和和消化道穿孔消化道穿孔等等 辅助检查辅助检查 （3）CT扫
7、描 AFC的CT图像，不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎，可作CT检查 辅助检查辅助检查 （4）经内镜逆行胆管引流(ERBD)、经皮肝穿刺引流(PTCD)既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险 （5）磁共振胆胰管成像(MRCP)可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术，已成为目前较理想的影像学检查手段。MRCT比PTC更清晰，它可通过三维胆道成像(3D MRC)进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组
8、织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%。2023/1/4 Part Four 治疗方案 0404 目前主要治疗方案目前主要治疗方案 完善相关检查，排除手术禁忌，急诊手术。患者相关检查结果：实验室检查 血生化检查：总胆红素31 mol/L，直接胆红素25.1mol/L 血淀粉酶:720u/L 心电图示1窦性心率2正常心电图 B超：胆囊多収性结石，胆总管扩张12mm，胰腺水肿 目前主要治疗方案目前主要治疗方案 患者出现了什么问题及依据有哪些患者出现了什么问题及依据有哪些?怎样解释本病的临床症状和检查所怎样解释本病的临床症状和检查所见见?问题及依据 问
9、题：急性梗阻性化脓性胆管炎问题：急性梗阻性化脓性胆管炎 依据：（1）病史：a 患者七年前突发右上腹绞痛，放射至右肩，现主诉饱餐后突发右上腹剧烈疼 痛，疼痛向右肩背部放射，现疼痛呈持续性并阵发性加剧 b 胃肠道症状：恶心、呕吐 c 全身症状：寒战高热，腹壁皮肤黄染 d 神经系统症状：患者表情淡漠、痛苦面容 e 休克：P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg （2）体检：上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性（3）辅助检查：a 实验室检查 WBC 26109/L，中性96 均为升高 b B超 胆囊多发性结石，胆总管扩张12mm 怎样解释本病的临床症状和检查所见怎样解释本病的临床
10、症状和检查所见?第一：该病人第一：该病人B B超显示“胆囊结石”。该病人属于结石型胆囊炎，超显示“胆囊结石”。该病人属于结石型胆囊炎，可能怀疑是胆囊管梗阻，结石阻塞或者嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直可能怀疑是胆囊管梗阻，结石阻塞或者嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以至于胆汁排不出去，胆汁淤积，高浓度胆汁酸盐具接损伤粘膜，以至于胆汁排不出去，胆汁淤积，高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜炎症，水肿甚至坏死。但是有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜炎症，水肿甚至坏死。但是后期病人的血常规显示：白细胞计数升高，其中中性粒细胞比重严后期病人的血常规显示：白细胞计数升高，其中中性粒细胞比重严重
11、偏高，此为细菌感染的征象。故需要活检做细菌学检查，明确是重偏高，此为细菌感染的征象。故需要活检做细菌学检查，明确是否有细菌感染造成。否有细菌感染造成。怎样解释本病的临床症状和检查所见怎样解释本病的临床症状和检查所见?第二：病人血常规结果显示，白细胞计数超标，中性粒细胞比例严重升高，说第二：病人血常规结果显示，白细胞计数超标，中性粒细胞比例严重升高，说明有细菌感染。血生化检查中总胆红素正常值：明有细菌感染。血生化检查中总胆红素正常值：3.43.4-17.1,mol/L17.1,mol/L。患者总胆。患者总胆红素是红素是3131，属于隐性黄疸。患者因为胆管结石堵塞导致胆红素高于正常。，属于隐性黄疸
12、。患者因为胆管结石堵塞导致胆红素高于正常。B B超显超显影：胆囊增大，胆囊壁增厚，探测胆囊内结石影血淀粉酶影：胆囊增大，胆囊壁增厚，探测胆囊内结石影血淀粉酶:720u/L:720u/L，严重超过正，严重超过正常值（常值（BMDBMD法：成人：法：成人：25125U/L25125U/L），而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反），而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反应着该病人有胰腺疾病，需要进一步诊断。应着该病人有胰腺疾病，需要进一步诊断。对于急性胆囊炎而言，腹痛是第一首发症状。患者往往多为右上腹阵发性绞痛对于急性胆囊炎而言，腹痛是第一首发症状。患者往往多为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻东西后发作，疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除，常在饱餐、进食油腻东西后发作，疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除此之外，患者疼痛并伴有消化道症状，恶心、呕吐、厌食、便秘。病人根据胆此之外，患者疼痛并伴有消化道症状，恶心、呕吐、厌食、便秘。病人根据胆囊炎程度不同，可有轻度至中度发热（该病人就出现了寒战高热，体温达囊炎程度不同，可有轻度至中度发热（该病人就出现了寒战高热，体温达3939度度），且右上腹有不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张、），且右上腹有不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张、MurphyMurphy征阳性。征阳性。
