1、微量蛋白尿的再认识微量蛋白尿的再认识 段红伟段红伟 释释过往过往之成法，法其所以为法之成法，法其所以为法 吕氏春秋吕氏春秋.察今察今 微量蛋白尿微量蛋白尿 目录目录 概述概述 蛋白尿定义蛋白尿定义 蛋白尿的检测与分类蛋白尿的检测与分类 微量蛋白尿微量蛋白尿 概述概述 非糖尿病型蛋白尿非糖尿病型蛋白尿、糖尿病型蛋白尿糖尿病型蛋白尿 防治防治 蛋白尿蛋白尿 蛋蛋 白白 尿尿 概概 述述 蛋白尿蛋白尿 概述概述 尿液的形成：尿液的形成：尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收和排泄所产生的终末代谢产物和排泄所产生的终末代
2、谢产物 尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统功能状态的影响功能状态的影响 尿液检测的意义：尿液检测的意义：协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果 协助其他系统疾病的诊断协助其他系统疾病的诊断 用药的安全监护用药的安全监护 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿（化学检测）蛋白尿（化学检测）定义：定义：尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验24h24h150mg150mg，称为蛋白尿，称为蛋白尿 机制：机制：肾小管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的肾小
3、管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白质漏出蛋白质漏出 95%95%蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋白尿白尿 血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中 髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多TammTamm-HorsfallHorsfall（T T-H H）糖蛋白）糖蛋白 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿的检测方法：蛋白尿
4、的检测方法：定性与定量定性与定量 定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法 定量法：双缩脲法、染料结合法等定量法：双缩脲法、染料结合法等 两法相关性：参考两法相关性：参考 定性定性:-+,定量定量：0.20.2-1.0g/24h1.0g/24h 定性定性:+-+,+,定量定量：1 1-2g/24h2g/24h 定性定性:+:+-+,+,定量定量：多：多3g3g 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿的分类（两分法）蛋白尿的分类（两分法）根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类 选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子
5、蛋白（以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子蛋白（C C3 3、4 4、IgIgG G、A A、M M）半定量多为半定量多为+，典型病例肾病综合征，典型病例肾病综合征 非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质 半定量半定量+表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳 多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性 蛋白尿蛋白尿 依据临床意义分类依据临床意义分类 生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热
6、、精神紧张、交生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热、精神紧张、交感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加 病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致 肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常见见原发性原发性肾小球肾炎、肾病综合征等；肾小球肾炎、肾病综合征等；继发性继发性糖尿病、高血压、系统糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征性红斑狼疮、妊娠高血压综合征 肾小管性蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管肾小管性
7、蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管对低分子量蛋白对低分子量蛋白重吸收减弱重吸收减弱常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌素素B B）、肾移植等）、肾移植等 混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮 蛋白尿蛋白尿 病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：溢出性蛋白尿：血浆中出现
8、异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类见于溶血性见于溶血性贫血、挤压综合征等；另外较贫血、挤压综合征等；另外较常见的常见的凝溶蛋白凝溶蛋白多发性骨髓瘤、浆多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等细胞病、轻链病等 组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（T T-H H蛋白）增蛋白）增多所致。多为小分子蛋白质尿，多所致。多为小分子蛋白质尿，T T-H H糖蛋白为主要成分糖蛋白为主要成分 假性蛋白尿：因尿
9、中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性假性蛋白尿：因尿中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性试验阳性，试验阳性，肾本身一般无损害肾本身一般无损害，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物混入尿中等混入尿中等 微量蛋白尿微量蛋白尿 微微 量量 蛋蛋 白白 尿尿 微量蛋白尿微量蛋白尿 概述概述 定义：定义：尿常规检查对白蛋白不敏感，尿常规检查对白蛋白不敏感，300mg/L300mg/L方能检出，故将方能检出，故将300mg/L300mg/L，
10、定义为微量蛋白尿定义为微量蛋白尿 放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为30mg/L30mg/L 定义与分类（定义与分类（M男性男性F女性）女性）蛋白肌酐比率（蛋白肌酐比率（mg/mmolmg/mmol）(mg/g)(mg/g)蛋白（蛋白（mg/Lmg/L）24h24h尿蛋白尿蛋白 （mg/24hmg/24h）夜尿定量蛋白夜尿定量蛋白（ug/minug/min）正正 常常 微量微量 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 3030 2020 2020 2.52.5M 3.5F3.5F 2020M 30F30F 3030-300300 2020-20
11、0200 2020-200200 2.52.5-2525M 3.53.5-35F35F 2020-200200M 3030-300F300F 300300 200200 200200 2525M 35F35F 200200M 300F300F 免疫荧光层析法免疫荧光层析法正常值正常值20mg20mg，王小平？，王小平？微量蛋白尿微量蛋白尿 检测检测 标本采集：标本采集：夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多 因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白-肌肌酸酐比率，以排酸酐比率，以排
12、除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响 白蛋白白蛋白-尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初次尿样本；多个指南推荐使用次尿样本；多个指南推荐使用白蛋白白蛋白-尿肌酸酐比率，检测随机尿尿肌酸酐比率，检测随机尿 提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量20mg/L20mg/L，应，应进一步收集进一步收集24h24h尿；两次晨间尿标本均尿；两次晨间尿标本均 20mg/L20mg/L，即可诊断微量蛋白，即可诊断微量蛋白尿；同时检测白细胞、硝酸盐，以排除泌尿
13、系感染尿；同时检测白细胞、硝酸盐，以排除泌尿系感染 影响因素：影响因素：尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以24h24h尿蛋白总量为金标准尿蛋白总量为金标准 时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化 微量蛋白尿微量蛋白尿 非糖尿病性微量蛋白尿非糖尿病性微量蛋白尿 微量蛋白尿微量蛋白尿 发病机制：发病机制：目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发生改变，肾小球血流动力学自身调节机制存在障碍，或肾小管重吸收生改变，肾小球血流动力学自身调节机
14、制存在障碍，或肾小管重吸收白蛋白功能下降等白蛋白功能下降等 难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管发病率与死亡率发病率与死亡率 一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得出出蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标，亦可认为是内皮通，亦可认为是内皮通透性增高粥样硬化病变的起始和发
15、展，但这种特殊类型的内皮功能障透性增高粥样硬化病变的起始和发展，但这种特殊类型的内皮功能障碍，本质上不同于动脉粥样硬化碍，本质上不同于动脉粥样硬化 伴随微量蛋白尿在高血压患者中的伴随微量蛋白尿在高血压患者中的死亡率上升至四倍死亡率上升至四倍，并作为独立危，并作为独立危险因素，足以认为微量蛋白尿是以不同于动脉粥样硬化机制来影响险因素，足以认为微量蛋白尿是以不同于动脉粥样硬化机制来影响 微量蛋白尿微量蛋白尿 关联性关联性 近近2020年年的研究显示，在特发性高血压患者中，尿白蛋白渗漏和血压值的研究显示，在特发性高血压患者中，尿白蛋白渗漏和血压值之间（尤其收缩压值）有着显著的关联之间（尤其收缩压值）
16、有着显著的关联 不断地尿白蛋白渗漏，更倾向于一些代谢紊乱患者（不存在缺陷干扰不断地尿白蛋白渗漏，更倾向于一些代谢紊乱患者（不存在缺陷干扰颗粒）导致的心血管疾病；如向心性肥胖、代谢综合征、吸烟、高同颗粒）导致的心血管疾病；如向心性肥胖、代谢综合征、吸烟、高同型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖症、高胰岛素血症等型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖症、高胰岛素血症等 有学者认为此症有学者认为此症有基因基础有基因基础 关注高脂血症、原发性高血压患者，更多尿白蛋白渗漏的价值与血清关注高脂血症、原发性高血压患者，更多尿白蛋白渗漏的价值与血清中不断上升的甘油三酯、载脂蛋白中不断上升的甘油三酯、载脂蛋白B B和低密度、高密度脂蛋白有联系和低密度、高密度脂蛋白有联系 但一种代谢性疾病但一种代谢性疾病纯合性家族性高胆固醇血症患者，与早期动脉纯合性家族性高胆固醇血症患者，与早期动脉粥样硬化有关，无微量蛋白尿升高粥样硬化有关，无微量蛋白尿升高 微量蛋白尿相比无蛋白尿者，微量蛋白尿相比无蛋白尿者，左心室肥厚发病率更高左心室肥厚发病率更高（B B超）；从病超）；从病理生理角度，心脏指数与心血管疾病危险因素与微量蛋白
