1、血管通路的常见并发症与处理 血液透析血管通路是血透患者的“生命线”，血液透析血管通路应该具备以下几个基本特征：容易重复建立血液循环并保证血流量充分；在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；能长期的使用，不必经常手术干预；没有明显并发症；可防止感染。但自体动静脉内瘘仍有以下2个缺点：在老年病人、糖尿病病人、肥胖病人往往没有理想的动静脉，不能建立起有充分血流量的动静脉内瘘或使用一段时间后容易再度狭窄。成熟时间较长,需要48周成熟周期后方能使用。于是在1973年由于聚四氟乙烯（PTFE）新型材料的出现，利用PTFE作为移植血管建立动静脉内瘘在20世纪70年代至80年代甚为流行，但是由于PT
2、FE移植物与静脉吻合口容易发生血栓，导致PTFE移植血管内瘘平均使用寿命只有23年。在20世纪80年代后期，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管用于长期血管通路，尤其近几年，这种导管在国内许多透析中心使用越来越广泛，在浙医一院肾脏病中心，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管已成为等待肾移植的血透患者使用最多的血管通路。血管通路的建立时机：1.人1年内需要血液透析治疗或CCr4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。2.新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用
3、。3.不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当再开始血液透析前36周置入。4.使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。急诊血液透析血管通路临时性中心静脉留置导管1. 急诊血液透析血管通路一般不主张外瘘管或直接动静脉穿刺。2.小于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。3.插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。4.如果病人全身情况允许，可在床边实施手术，最佳留置部位为，右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。5.在颈内静
4、脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，以确定导管的位置在上腔静脉或腔静脉和右心房连接水平，同时早期发现气胸或血胸。6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。7.股静脉插管最少要达到19厘米以保证导管到达下腔静脉，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人。8.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。9.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。长期血管通路的选择和动静脉内瘘建立部位的选择1.对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如
5、下：腕部（桡动脉头静脉）初始的AV内瘘。肘部（肱动脉头静脉）初始的AV内瘘。2.如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物AV内瘘成型术。尺动脉贵要静脉或肱动脉贵要静脉内瘘成型术。3.一般不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉导管作为长期血管通路。除非以上血管通路建立困难。或者患者为短期透析者，包括等待肾移植。带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的类型和放置部位1.适应症:长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者。肾移植前过渡的患者。对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者。低血压而不能维持瘘管血流量的患者。心功能衰竭
6、不能耐受内瘘的患者。2.临床常用的长期性导管类型有：带侧孔及远端孔的Vascath双腔导管、带远端孔的Permcath双腔导管和带远端孔和侧孔的单腔双泵Tesio导管等。但目前没有证据表明哪一种导管更好，因此可根据医生的经验、置管的目的和费用等因素综合考虑。3. 带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的最佳放置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍。其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。4.必须
7、进行影像学检查，以确定导管的位置以保证足够的血流量，同时早期发现气胸或血胸等并发症。6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。7.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。8.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。中心静脉留置导管功能不良的处理血液透析通路是保证维持性血液透析病人安全、有效进行血液透析的重要前提之一。用于血液透析血管通路的中心静脉导管，分为临时性导管和长期性导管两种，前者主要用于需要紧急或短时进行血液净化疗法的患者、动静脉内瘘未成熟或狭窄闭
8、塞又需要紧急透析者。而老年、糖尿病或长期血透患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素给自身动静脉内瘘的建立带来困难，具有涤纶环（带CUFF）的中心静脉导管已成为长期性血管通路极好的补充形式。我院自1994年起应用带CUFF的中心静脉导管作为长期透析导管，是国内较早应用的单位之一，至今已留置带CUFF的长期性中心静脉透析导管564例次。无论是临时性或长期性导管，导管功能不良（Catheter Dysfunction/Malfunction）是影响血液透析患者导管生存率和导致导管技术失败的重要原因之一，是中心静脉留置导管最主要的并发症。发生率可达到9%-30%不等。一、导管功能不良的定义
9、和发生率随着带CUFF的中心静脉留置导管的增多，导管功能不良的发生机会也逐渐增多，而导管功能不导的定义仍为统一，文献报道标准也不完全相同，Hilleman认为导管功能不良的定义是血透导管回抽无血流或血透时血流速度小于150ml/min，或血流速度达到200ml/min时机器监测静脉压达到250mmHg。Dogra则定义为连续3次血液透析导管血流量小于200ml/min和/或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者。Little定义为无论是否使用溶栓剂，血透时血流量低于250ml/min，包括导管CUFF滑出皮外。也有学者认为导管功能不良包括导管破损和导管扭曲。所以，导管功能不良包括各种不能正常利用
10、留置导管的机械性原因和/或导管血流量已不能保证透析患者进行充分透析的各种原因。Dupont报道的一组126例的长期导管，平均留置4.75月（与本组患者相似），最常见的并发症为导管吸出不畅或栓塞，发生率高达30%。Trerotola报道导管功能不良的发生率可达到9%。本中心数据也显示长期导管最常见的并发症为导管吸出不畅或栓塞，发生率为9.42%。二、导管功能不良的原因导管功能不良的原因分为早期导管功能不良原因和晚期导管功能不良原因。早期导管功能不良原因多为机械因素，常见的有：导管位置不良、弯曲或扭曲过度、导管压迫、早期的纤维鞘形成（包括导管内鞘和导管外鞘）。晚期导管功能不良通常由以下原因引起：血
11、栓形成（包括导管内血栓、导管周围血栓和自体静脉或右心房血栓形成）、纤维鞘形成、导管破损、导管硬接口处血石沉积、导管相关的再循环率过高等，尤其是最后一点，Leblanc 报告认为是血透医生最容易忽视并直接影响透析病人的长期存活率。 三、导管功能不良的处理应针对导管功能不良的原因分别处理。导管复功的定义：Hilleman定义为导管血流回抽顺利且血透时血流量达到300ml/min。有学者建议为250 ml/min。我中心对导管功能恢复的标准为血流量恢复到220ml/分以上和静脉压恢复到正常范围。对于导致导管功能不良的机械因素，采用物理治疗，包括调整导管位置，重新置换导管等。同时为避免导管相关的高再循
12、环率，而股静脉的再循环率明显高于颈内静脉和锁骨下静脉，加之有较高的感染和血栓发生机会，在置管时应尽量避免选择股静脉。一般再循环率应低于10%-15%, 而较满意的再循环率应在3%和7%之间。由于导管随透析时间的延长，其内在及外在的结构均会发生变化，早期和晚期的再循环率会有变化，因此为保证透析病人的充分透析，需要定期监测带CUFF中心静脉留置导管的再循环率。由于导管内血栓是导管功能不良发生最主要的原因，本中心导管吸出不畅或栓塞的发生率为9.42%（31/329），发生栓塞时导管平均留置时间为114.3174.0天（6-725天）。下面主要介绍该并发症的处理：对于栓塞的处理国外大多采用尿激酶溶栓疗
13、法和纤维鞘的剥脱术，而尿激酶局部封管常常不奏效，更换导管不仅增加病人费用，而且增加了创伤和感染机会。DOQI溶栓治疗的建议是：尿激酶5000IU/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。但在本中心该治疗方法成功率不高，个人意见是该方法适用于导管吸出完全不畅者的早期疏通导管，为导管内注入溶栓药物作好准备。Webb报道：采用尿激酶25,000 U化成48ml生理盐水以4ml/h经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管再通率达到95%（41/48），虽然有20%的复发率，但经过再次治疗后仍有效。我中心对导管吸出不畅或栓塞支采用微泵持续滴注尿激酶的溶栓疗法，有活
14、动性出血、近期的手术史或外伤史的患者除外。尿激酶浓度为20ml生理盐水中加入尿激酶5-10万u，输入速率为4ml/h，持续3-5小时，导管复功后，再次发生导管吸出不畅或栓塞者，在应用尿激酶溶栓的同时加服血小板抑制剂（抵克力得，250mg/d），效果不明显者改用华法令，PT延长控制在正常值1倍左右。对多次反复栓塞或溶栓效果不佳者，给予更换导管或改建其它通路。共29例病人尿激酶溶栓后导管恢复通畅，溶栓成功率为93.55%，其中25例（86.2%）再次发生导管吸出不畅或栓塞，7例（28%）患者加服血小板抑制剂后能保持导管长期通畅，其余18例9例改服华法令，6例有效（66.7%），另9例改建其它通路或
15、接受肾移植，溶栓和联合抗凝治疗已延长20例导管使用寿命7.45.1月（1-18月）。本研究采用导管内短时间连续滴注小剂量尿激酶溶栓的方法，有较高的导管复功率（93.55%），而且并发症较少。与Webb等一组报道相似，本组患者导管复功后也有较高的栓塞复发率（ 86.2%）。我们对这部分患者加用了抗凝剂后，显著减少了导管栓塞的复发，部分患者对血小板抑制剂有效，但部分患者需要改用华法令，Webb等研究也显示连续滴注尿激酶结合应用华法令可显著减少导管的栓塞 ，并认为PT延长控制在2.0-2.5倍较为理想。因应用华法令需定期监测出血时间，使用相对不方便，因此我们认为导管复功后再次复发栓塞的患者，为预防栓
16、塞复发需要长期抗凝治疗，可首选血小板抑制剂，无效者可改用华法令。Savader利用rt-PA治疗导管纤维鞘，以 2.5 mg rt-PA化成50ml生理盐水以17ml/h（共3小时）经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管即刻再通率达到91%（113/124），同样对复发者进行二次治疗仍有效。Hilleman报道：采用Reteplase 1U、4U、6U在透析间期灌注功能不良的双腔导管，导管再通成功率分别达到84%（18/20）、90%（18/20）、90%（38/45），平均使用天数为4539天，认为Reteplase 1U保留封管与4U、6U比较，有很好的导管再通率，同时三个治疗组均未出现明显毒副作用。由于血透相关的中心静脉狭窄，还可通过置放金属内支架治疗，与传
