1、合理用药探讨合理用药探讨1 主讲 聊城市第四人民医院药学部 刘东义 1、什么是合理用药？所谓合理用药，就是以医药理论为基础安全、有效、经济的使用药物，它强调不仅要发挥药物的最大有效性，而且必须考虑到用药安全性和经济性。2、合理用药应包括哪几方面?因病情和病因是多变的，所以绝对的合理用药是难以达到的，一般指的合理用药是相对的，它包括：1、安全性，它是合理用药的首要条件；2、有效性；3、经济性，是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；4、适当性,适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。3、为什么强调合理用药 药物不仅能治疗疾病，
2、而且会导致疾病。据世界卫生组织统计，全球死亡的病人中有1/3是死于不合理用药。据国家卫生部报道，中国每年约有19.2万人死于药源性疾病。从历史上看，20世纪初期至21世纪初来所发生的惊人药害事件就有17起，至少死亡2万余人，还有上万人致残：20世纪30年代，美国、巴西等国家有许多人用二硝基酚作为减肥药，结果约1万人患了白内障。氨基比林引起的白细胞减少症的例子也相当多，仅美国一年就有近2000人死于此病。20世纪50年代末，一种降胆固醇药三苯乙醇上市不久，结果导致美国约1000人患白内障。20世纪50年代，欧洲报告了2000名肾脏病人是服用解热镇痛药非那西丁所致，有几百人死于肾功能衰竭。非那西丁
3、对人体的危害一直延续到20世纪70年代还较严重，至21世纪初仍有类似情况发生。20世纪50至60年代，一种药叫沙利度安，商品名“反应停”，给孕妇治疗妊娠反应，结果产生了1.2万名严重畸形的婴儿，后来发现是“反应停”造成的。早在1967年国外学者就发现，有人应用干扰素后会出现寒战、头痛、四肢肌肉酸痛等类似感冒的症状，后来应用聚细胞后亦发现类似的不良反应。有统计资料表明，长期应用左旋咪唑引起“药源性流感样综合征”者达25%，应用利福平致此症者达30%。中国大约有2000万聋哑人，其中60%80%与不合理使用抗生素有关，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素，尤以儿童使用者居多。中国1989年统计表明，药源性
4、疾病发生率为10%30%。药源性肝脏病发生率为10%左右，肝炎病人中20%是药物所致：消化道药源性疾病发生率高达20%40%；急性肾功能衰竭病人约5%20%是药物引起；药源性肺病约4.7%7.3%。减肥药芬特明、氟苯丙胺在1996年达到使用高峰，1997年7月18日，FDA发布了公共卫生咨询报告，33人因服用此类药品发生心脏瓣膜变形和反胃，随后其对心脏瓣膜损害的有更多报道，1997年9月15日氟苯丙胺及其右旋体被取缔 5、合理用药原则有那些?由于药物的局限性，即品种有限及疗效有限，疾病的无限性，即疾病种类无限及严重度无限，因此不能简单以疾病是否治愈作为判断用药是否合理的标准。从理论上说合理用药
5、是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。当然这也不够具体，因此只能提出几条原则供临床用药参考。（1)明确诊断：选药不仅要针对适应症还要排除禁忌症。（2)根据药理学特点选药：尽量少用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易相互产生作用。（3)了解并掌握各种影响药效的因素:用药必须个体化，不能单纯公式化。（4)祛邪扶正并举：在采用对因治疗的同时要采用对症支持疗法。（5)对病人始终负责：开出处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成因及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使医药技术更趋合理化。
6、6、不合理用药有哪几种表现?（1)有病症未得到治疗；（2)选用药物不当，以滥用抗生素最为严重；（3)用药剂量不足、用药过量或疗程过长；（4)不适当的合并用药；（5)无适应症用药；7、不合理用药的后果有几种?（1)延误疾病的治疗；（2)浪费医药资源；（3)产生药物不良反应甚至药源性疾病；（4)酿成药疗事故 8、合理用药十大原则 1.优先使用基本药物。2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。3.买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项
7、。5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。合理用药十大原则 6.任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。7.孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。8.药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。9.接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。10.保健食品不能替代药品。9、有关合理用药必知的重要概念 药物不良反应：根据药品不良反应报告和监测管理办法第二十九条，药品不良反应
8、是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品的不良反应药品的不良反应 1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应。4、三致作用。致畸形、致突变、致癌等。5、后遗效应。6、继发性反应 药品的不良反应分类 1.A型不良反应型不良反应 是由于药品的药理作用增强所致。特点是可以预测，与常规的药理作用有关，反应的发生与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高（1%），死亡率低。主要表现包括过度作用，副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。2.B型不良反应型不良反
9、应 是与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（1%），死亡率高。进一步分类为遗传药理学不良反应和变态反应。3.C型不良反应型不良反应 有些不良反应难以简单地归于A型或B型，有学者提出为C型不良反应。C型不良反应的特点是发生率高，用药史复杂或不全，非特异性（指药品），没有明确的时间关系，潜伏期较长。有些发生机制尚在探讨中。构成的四个前提：1、必须是合格药品。2、必须在正常用法用量下出现。3、必须与用药目的无关的或意外的反应。4、必须是有害的反应。药物不良反应的临床表现 药品不良反应临床表现有药物的为副作用、毒性反应、过敏反应和继发感染（也
10、称二重感染）四大类。不良反应有大小和强弱的差异，它可以使人感到不适、使病情恶化、引发新的疾病，甚至置人于死地。如何最大限度地发挥药物的疗效，最大限度地减少不良反应，这是临床需解决的关键问题。副作用（副反应）：药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关但与用药目的无关的作用。一般都较轻微，多为一过性可逆性功能变化，伴随治疗作用同时出现。器官选择作用低即作用广泛的药物副作用可能会多 毒性作用：由于病人的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。一般是药理作用的增强。过度作用在定义上与毒性作用相符，指使用推荐剂量时出现过强的药理作用 首剂效应 一
11、些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。如应用哌唑嗪引起的首剂效应为恶心、头晕、心悸、嗜睡、体位性低血压、休克等。后遗效应：药物的后遗效应是指停止用药后遗留下来的生物学效应，遗留的时间有长有短，遗留的效应有可逆（ni）的和不可逆的。如应用氨基糖类抗生素所致的耳聋，是不可逆的，无法恢复的；服用巴比妥次日清晨的宿睡现象，是可逆的。继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。如长期应用广谱抗生素，由于体内对药物敏感的细菌被杀灭，而一些对抗感染药物有耐药性的的细菌趁机大量繁殖，引起二重感染，或菌群失调，
12、应用噻嗪类利尿药引起的低血钾可使患者对强心药地高辛不耐受。变态反应（过敏反应）：药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极少量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等（特异反应性）：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。该反应和遗传有关，与药理作用无关。大多是由于机体缺乏某种酶，药物在体内代谢受阻所致反应。如有些人红细胞内的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些磺胺类药物、阿司匹林、非那西丁以后容易出现溶血反应等。特异质反应 依赖性 反复地（周期性或
13、连续性）用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应。分为精神依赖性和生理依赖性。精神依赖性：药物精神依赖性又称心理依赖性，凡能引起令人愉快意识状态的如何药物即可产生精神依赖性，精神依赖者为得到欣快感不得不定期或连续使用某些药物。生理依赖性：药物生理依赖性又称身体依赖性，用药者反复应用某种药物造成一种适应状态，停药产生戒断症状，使人非常痛苦甚至危及生命。能引起药物依赖性的药物，常兼有精神依赖性和生理依赖性，如阿片类和催眠镇痛药在反复用药过程中，现产生生理依赖性后产生生理依赖性。一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若
14、突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳回升现象和疾病加重等。即出现了撤药综合征，如:停用抗高血压类药物出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。停药综合征 三致作用 致癌作用、致畸作用、致突变作用：药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达发生相互作用的结果 如何合理用药 一、根据疾病的特点合理用药 评价药物治疗是否合理，首先应解决的是选药的问题，从疾病的特点出发，兼顾发病机制，疾病的轻重，程度和急慢性，选择最适宜的治疗药物，的药物治疗成功的第一步。1、针对发病机制及临床表现选药，在明确诊断的基础上，临床医生对于疾病的特点应有充分
15、的了解，掌握该病的发病机制、临床表现，病程阶段及可能发生的变化规律，选择针对性强，疗效高，副作用少的药物。对于所使用的药物，必须充分了解其药效学特征，如、作用部位，显效机制，显效时间，毒效，以及其药物代谢动力学各环节因素，只有这样，才能掌握好药物适应症，禁忌症、剂量、用药途径每日或每周给药次数及发挥作用，的时间，在治疗过程中，应做好疗效评价，提出继续用药、更换用药、或联合用药的依据。如糖尿病往往有多种并发症，在用药是时候，就要充分考虑并发症及其程度因素，选择最适宜的降糖药和针对并发症用药组合。2、根据疾病的程度和类型选药，临床药物治疗时，应根据原发病疾病病情及并发症的严重程度，诊断的主次急则先
16、治标，缓则先治本，如有可能标本兼治，同时根据主客观条件，权衡轻重缓急，对患者的利害得失选择治疗方案，用药既要有针对性，又要分清主次先后。二、根据药物的特点合理用药 合理用药的核心是对药物的疗效不良反应、药物的价格等因素的优化，在已经确定药物的安全性，价格的情况下，优化给药方案充分发挥药物的疗效，减少耐药性和不良反应的发生，则是合理用药的关键，因此，只有了解药物本身的特性，才能制定合理的个体化的给药方案。（一）药物对机体的作用药效学 药效学是研究药物对机体的作用原理，量效关系、及其一系列影响因素的科学，药物对机体的作用主要是对生理功能的兴奋和抑制，而药物对病原体的作用则主要是通过干扰病原体的代谢而抑制其生长繁殖，例如：青霉素抑制细胞壁的合成；氯霉素抑制细菌核蛋白的合成等，大多数药物的作用来自于药物与机体生物大分子之间的相互作用，这种相互作用引起了机体生理、系列化功能的改变，机体每一个细胞都有其复杂的生命运动活动过程，而药物的作用靶点又几乎涉及生命代谢活动过程中的所有环节，因此，药物的作用机制十分复杂，已知的药物作用靶点涉及受体、酶、离子通道。核酸，载体，免疫系统基因等 （二）人体对药物的
