1、COPD患者如何使用无创呼吸机患者如何使用无创呼吸机 张芳芳张芳芳 COPD COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。整体疾病的严重程度。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾
2、病（简称慢阻肺，并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）。）。支气管哮喘气流受限的特点？支气管哮喘气流受限的特点？外因外因 1.吸烟吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关最危险因素，与吸烟指数正相关 2.职业粉尘化学物质：职业粉尘化学物质：3.空气污染空气污染 4.感染：感染：重要因素重要因素 5.蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足蛋白酶增多，抗蛋白酶不足 6.其他其他：气候因素：气候因素 社会经济状态社会经济状态 内因内因 1.局部抵抗力下降局部抵抗力下降 2.遗传因素：遗传因素：1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AT）不足）不足 3.自
3、主神经功能失调，营养不良等自主神经功能失调，营养不良等 病因与发病机制病因与发病机制 支气管慢性炎症支气管慢性炎症管腔狭窄管腔狭窄入易出难入易出难肺泡残肺泡残留气体留气体 慢性炎症慢性炎症小支气管小支气管软骨破坏软骨破坏失去支架作用失去支架作用入易出难入易出难肺泡残留气体肺泡残留气体 慢性炎症慢性炎症白细胞、巨噬细胞白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶弹性蛋白酶、蛋白分解酶蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁损害肺组织、肺泡壁肺泡融肺泡融合成肺大泡合成肺大泡 肺泡壁毛细血管床受压肺泡壁毛细血管床受压血供血供营养障碍营养障碍弹弹性性肺气肿发生肺气肿发生 发病机理发病机理 主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿主要表
4、现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变的病理改变 气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍 气道炎症气道炎症 气道重塑气道重塑 气道阻塞气道阻塞 “三联症”：气道、肺实质、“三联症”：气道、肺实质、血管改变血管改变 呼气气流受限是呼气气流受限是COPDCOPD病理改变的标志病理改变的标志 电镜下纤毛电镜下纤毛 病理改变病理改变 气道重塑是发生气流受限的主要病理基础气道重塑是发生气流受限的主要病理基础 病理生理病理生理 慢性过程，进行性加重慢性过程，进行性加重 症状：“症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难吸困难 咳咳：慢性咳嗽，：慢性咳嗽，以晨起为著以晨起为著
5、 痰痰：白色泡沫状或粘液浆液性：白色泡沫状或粘液浆液性 喘喘：喘息和胸闷：喘息和胸闷 炎炎：反复感染发炎，迁延不愈：反复感染发炎，迁延不愈 气短或呼吸困难气短或呼吸困难 临床表现临床表现 慢支慢支 肺气肿肺气肿 急性加重期急性加重期（Acute ExcerbationAcute Excerbation COPDCOPD，AECOPDAECOPD）短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染最常见原因是感染 稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微患者咳嗽、
6、咳痰、气短等症状稳定或轻微。2项以上症状即可项以上症状即可 病程分期病程分期 0（高危）（高危）COPD的危险因素，的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常肺功能正常（轻度）（轻度）FEV1/FVC70%有或无慢性咳嗽、有或无慢性咳嗽、FEV180%预计值预计值 咳痰症状咳痰症状（中度（中度 FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180%活动后呼吸困难症状活动后呼吸困难症状（重度）（重度）FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150%呼吸困难症状，呼吸困难症状，AE（极重度）（极重度）FEV1/FVC70%伴慢性呼衰，可合并
7、伴慢性呼衰，可合并 FEV130%orFEV150%，肺心病及右心衰，肺心病及右心衰 严重程度分级及标准严重程度分级及标准 一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量 用力肺活量 处理要点处理要点Treatment 稳定期治疗稳定期治疗 教育和劝导戒烟，减少危险因素教育和劝导戒烟，减少危险因素 支气管扩张药（支气管扩张药（2受体激动剂受体激动剂、抗胆碱药、茶碱）、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素糖皮质激素 祛痰药祛痰药 疫苗疫苗 长期家庭氧疗长期家庭氧疗LTOT等等 急性加重期的治疗急性加重期的治疗 控制感染控制感染 控制性吸氧控制性吸氧 规律使用支气管扩张剂规律使用支气管扩张剂 全身使用激
8、素：优先口服全身使用激素：优先口服 抗凝药物抗凝药物 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 机械通气机械通气 治疗要点治疗要点 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。会产生有益的影响。具体指征是：具体指征是：(1)PaO255 mm Hg(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(SaO2)88(SaO2)88，有或没有高，有或没有高碳酸血症。碳酸血症。(2)PaO2 55(2)PaO2 5560 mm Hg60 mm Hg，
9、或，或SaO289SaO25555)。方案：鼻导管流量方案：鼻导管流量1 12L/min2L/min，15h15h以上以上/天天 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm HgPaO260 mm Hg和和(或或)使使SaO2SaO2升至升至9090，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。AECOPDAECOPD应用应用NPPVNPPV 如何实施如何实施NIPPV 选择什么样的呼吸机？如何选择面罩？如何设置参数？呼吸机的选择呼吸机的选择 面罩选择面罩选择
10、面罩类型：鼻罩（Nasal Mask）口鼻罩（Oronasal Mask）全脸面罩（Total Face Mask）鼻塞（一般用于新生儿和小儿）鼻罩鼻罩和口鼻罩口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。漏气接头漏气接头 PEV平台平台漏气阀漏气阀 Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头 一次性漏气接头一次性漏气接头 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。湿化器湿化器 H2 HC100 COPD患者常用患者常用模式及参数设置模式及参数设置 S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控
11、制自动切换模式 IPAP 10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2O EPAP 4-5cmH2O 呼吸频率为呼吸频率为14-15次次/分分 I：E为为1：3 压力上升时间（压力上升时间（Rise Time）0.050.1s 吸气时间（吸气时间（Ti）0.8-1.2s 氧浓度（氧浓度（FiO2）低流量低流量,一般一般不超过不超过50%50%-60%60%操作步骤操作步骤 （一）区分不同类型的患者 通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区
12、分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。（二）与患者的交流 只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。（三）适应性连接 适应性
13、连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/TS/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，
14、对患者予以充分的鼓励和指导。（四）通气效果判断 适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。（五）床旁监测 完成适应性连接，呼吸机参数相对
15、稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。操作步骤操作步骤 操作步骤操作步骤 要点要点 1 1 评估病人状况评估病人状况 病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析 2 2 备齐用
16、物携至病人床旁备齐用物携至病人床旁,核对病人核对病人 严格查对制度严格查对制度,杜绝发生差错杜绝发生差错 3 3 解释安置无创呼吸机的目的、注意事项解释安置无创呼吸机的目的、注意事项 消除顾虑消除顾虑,取得合作取得合作 4 4 协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰 保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头稍向后仰头稍向后仰 5 5 连接氧源及电源连接氧源及电源 6 6 呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐 湿化液为无菌蒸馏水湿化液为无菌蒸馏水 7 7 将鼻罩将鼻罩/面罩面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用接备用 根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确面罩，呼吸机管道连接正确,无漏无漏气现象气现象 8 8 启动呼吸机并调节湿化档位启动呼吸机并调节湿化档位 9 9 调整呼吸机各工作参数调整呼吸机各工作参数 根据病情选择合适的通气模式、根据病情选择合适的通气模式、IPAPIPAP、EPAPEPAP、压力上升时
