1、外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎 北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所 代华平代华平 一、概念 Extrisic allergic alveolitis 或或 Hypersensitivity pneumonitis:易感个体易感个体反复吸入反复吸入有机粉尘抗原有机粉尘抗原后诱发的后诱发的免疫反应免疫反应而引起而引起的的肺部疾病肺部疾病；以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；典型临床表现为典型临床表现为接触相应抗原接触相应抗原4 4-6 6
2、小时小时后出现发热后出现发热，咳嗽和咳嗽和呼吸困难呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；脱离抗原数天或数周缓解；但是多数呈隐性发作但是多数呈隐性发作，无症状者无症状者1010-4040%。慢性可导致不可逆的肺纤维化慢性可导致不可逆的肺纤维化。二二病因病因 1 1.有机抗原有机抗原 微生物孢子微生物孢子，生长于植物如干草生长于植物如干草，稻草稻草，谷粒谷粒，蘑菇肥料蘑菇肥料，树皮树皮，蔗渣蔗渣，空调空调，湿化器湿化器 动物蛋白动物蛋白，鸟鸟（鸽子和鹦鹉等鸽子和鹦鹉等）2 2.无机抗原无机抗原 低分子量化合物低分子量化合物，某些药品某些药品 3.3.易患因素易患因素 职业接触职业接触（农作农作、收获蔗
3、糖收获蔗糖，蘑菇蘑菇，木工木工）污染的中心供暖气和湿化器污染的中心供暖气和湿化器 嗜好嗜好（养鸟养鸟，鸽子鸽子）粉尘抗原颗粒：粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子：湿度嗜热放线菌孢子：湿度3535-5050%，温度温度5050-60600 0C C 数量：霉干草数量：霉干草1600160010106孢子孢子/m/m3 3，吸入吸入7 7.5 510105 5/min/min 大小：大小：5 5 m m 4.4.外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因 疾病 抗原来源 可能的抗原 农民肺 霉干草，谷物，饲料 嗜热放线菌 M.faeni,T.vulgaris,热吸水链霉菌 蔗尘
4、肺 发霉的蔗渣 嗜热放线菌 T.sacchari,T.vulgaris 蘑菇肺 发霉的肥料 嗜热放线菌，M.faeni,T.vulgaris 空调器肺 空调，湿化器水系统污染 嗜热放线菌 夏季过敏性 污染的居住环境 肺泡炎 鸟禽饲养者肺 鸟，鸽子，鹦鹉等分泌物，血清蛋白，IgA 粪便，羽毛等 三病理改变三病理改变 肺泡肺泡，肺间质炎症肺间质炎症，淋巴细胞淋巴细胞，巨噬细胞巨噬细胞，浆细浆细胞浸润胞浸润 肉芽肿肉芽肿（接触抗原接触抗原3周周），细支气管细支气管临近肺泡临近肺泡 避免抗原接触后避免抗原接触后，肉芽肿肉芽肿3-4月内可消失月内可消失 慢性阶段：肉芽肿慢性阶段：肉芽肿+/-，纤维化纤维
5、化，蜂窝肺蜂窝肺 结节病与结节病与EAA的肉芽肿的区别的肉芽肿的区别 结节病结节病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎 非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 淋巴管走行分布淋巴管走行分布 肺实质，细支气管肺实质，细支气管临近肺泡临近肺泡 较小，排列疏松，淋巴细胞较多较小，排列疏松，淋巴细胞较多 正常肺泡壁正常肺泡壁 单核细胞渗出增厚的肺泡壁单核细胞渗出增厚的肺泡壁 四发病机制四发病机制 1.III型免疫反应型免疫反应 接触抗原后症状出现的时间接触抗原后症状出现的时间 46小时小时 血清特异性沉淀抗体血清特异性沉淀抗体 病变肺组织中发现抗原病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白
6、和补体免疫球蛋白和补体 免疫复合物刺激免疫复合物刺激BAL细胞释放细胞因子细胞释放细胞因子 TNFTNF-促进促进ILIL-1 1、ILIL-8 8、MCPMCP-1 1及及MIPMIP-1 1的产生；的产生；TNFTNF-促进细胞在肺内的聚集与激活促进细胞在肺内的聚集与激活肉芽肿形成肉芽肿形成 但是但是，环境抗原接触环境抗原接触，50%沉淀抗体沉淀抗体+，不发病不发病，抗原抗原吸入刺激后血清补体不降低吸入刺激后血清补体不降低，AgAg-AbAb复合物介导的血管复合物介导的血管炎不明显炎不明显。四发病机制四发病机制 2.细胞免疫细胞免疫 抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎抑制细胞免疫
7、的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎 组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变 T cells ,CD4/CD8 or (-),3.细胞因子细胞因子 Th1 反应：反应：IFN-,IL-2,促进肉芽肿形成促进肉芽肿形成 Th2 反应：反应：Il-4,IL-10 四发病机制四发病机制 3.其它其它 直接激活补体旁路途径直接激活补体旁路途径血管通透性血管通透性，中性粒细，中性粒细胞趋化转移致肺胞趋化转移致肺 直接损伤：内毒素效应，酶活性直接损伤：内毒素效应，酶活性 个体易感性，个体易感性，10%的常规暴露人群发病的常规暴露人群发病 遗传因素遗传因素:HLA？环境抗原环境
8、抗原易感个体易感个体免疫反应（免疫反应（III+）肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 吸收吸收 纤维化纤维化 （一）急性（一）急性/亚急性过敏性肺泡炎亚急性过敏性肺泡炎 1.临床表现临床表现 间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常可逆间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常可逆;抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆;症状于接触大量抗原后症状于接触大量抗原后4-6小时出现小时出现;畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难;脱离抗原后，症状常于脱离抗原后，症状常于48小时内缓解，有些小时内缓解，有些1周周;
9、继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。五临床表现五临床表现（一（一）急性）急性/亚急性过敏性肺泡炎亚急性过敏性肺泡炎 很少发生于吸烟者；很少发生于吸烟者；两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现;外周血白细胞轻度增高外周血白细胞轻度增高,Eos正常正常；血清血清IgE(-);血清特异沉淀抗体血清特异沉淀抗体+，2年后年后50%，5年后年后30-40%。五临床表现五临床表现 2.CXR表现表现 磨玻璃样磨玻璃样 双肺纹理模糊双肺纹理模糊，以下肺野明显以下肺野明显 微小结节微小结节 3mm，边缘模糊边缘模糊，
10、弥漫弥漫/下肺野为主分布下肺野为主分布 弥漫性斑片状弥漫性斑片状，片状浸润影片状浸润影 线状线状/结节结节，网质结节网质结节 淋巴结增大不常见淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者主要见于反复发作者 部分患者部分患者CXR无异常表现无异常表现（30-95%）脱离抗原后脱离抗原后，急性病变持续急性病变持续4-6周或更长周或更长 五临床表现五临床表现 3.胸部胸部CT表现表现 广泛分布的结节广泛分布的结节 磨玻璃样磨玻璃样/实变，片状或弥散实变，片状或弥散 这些病变可出现于这些病变可出现于CXR无异常的患者无异常的患者 五临床表现五临床表现 EAA的胸片示双肺细网和网结节样变 CT示细支气管周围小叶
11、中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变 4.BAL异常表现异常表现 T 淋巴细胞淋巴细胞6060-7070%，肥大细胞肥大细胞巨噬细胞泡沫样变巨噬细胞泡沫样变 CDCD4 4/CD/CD8 8 1 1 或正常或正常，避免抗原后避免抗原后6 6月恢复月恢复 HLAHLA-DR,DR,NKNK细胞细胞 五临床表现五临床表现 5.肺功能异常肺功能异常 TLcoTLco，KcoKco A A-aDO2aDO2静息时静息时，运动时，运动时 TLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)肺功能常于肺功能常于4 4-6 6周改善周改善，有些须
12、有些须6 6月月 五临床表现五临床表现（二）慢性过敏性肺泡炎（二）慢性过敏性肺泡炎 长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化 隐性咳嗽隐性咳嗽，咳痰咳痰，进行性活动时呼吸困难进行性活动时呼吸困难 容易疲劳容易疲劳，体重减轻体重减轻 杵状指不常见杵状指不常见，散在吸气时爆裂音散在吸气时爆裂音 晚期可出现呼吸衰竭晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征肺心病体征 五临床表现五临床表现 胸部影像学表现胸部影像学表现 索条索条/网织结节；网织结节；蜂窝肺；蜂窝肺；肺皱缩肺皱缩（上叶上叶），下叶代偿性肺气肿
13、下叶代偿性肺气肿，但无钙化和但无钙化和空洞；空洞；可有淋巴结增大可有淋巴结增大，胸水罕见胸水罕见。胸部胸部CT呈呈 不规则索条影不规则索条影（尤以中肺野明显尤以中肺野明显），肺结肺结构改变构改变，支气管扩张支气管扩张，蜂窝肺蜂窝肺 五临床表现五临床表现 肺功能异常肺功能异常 TLC,RV,VC,FEV,RV,VC,FEV1 1,FEV,FEV1 1/FVC(/FVC(-)或或 TLcoTLco，KcoKco PaOPaO2 2 AaDOAaDO2 2 五临床表现五临床表现 六诊断六诊断 1.诊断依据诊断依据 可能抗原的鉴别可能抗原的鉴别（病史病史）特征性临床特征性临床，胸部影像学特征胸部影像学
14、特征，肺功能特征肺功能特征 特异性沉淀抗体特异性沉淀抗体 脱离抗原后脱离抗原后，临床症状缓解临床症状缓解 BAL：T 细胞细胞6060-7070%，CDCD4 4/CD/CD8 8 1 1 或正常或正常HLAHLA-DR,DR,NKNK细胞细胞，肥大细胞肥大细胞 肺活检肺活检，吸入激发试验吸入激发试验，皮肤试验皮肤试验 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热 病毒性肺炎（包括病毒性肺炎（包括CMV,HIV），支原体肺炎，细菌性肺），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核炎，肺结核 AIP，急性药物反应急性药物反应，BOOP 2.急性表现有时需与哮喘急性表现有时需与哮喘，ABPA鉴别鉴别 3.慢性表现为呼吸困难慢性表现为呼吸困难，结节结节/网织结节网织结节，肺纤维化肺纤维化 肺肺TB，结节病结节病，IPF 八、治疗与预防八、治疗与预防 脱离抗原接触脱离抗原接触 强的松强的松30-60mg/d,2-3w，逐步减量逐步减量，总疗程总疗程3-6月月 其它：吸氧等其它：吸氧等
