1、 天津市人民医院 急诊科 魏海苓 天津市不明原因肺炎天津市不明原因肺炎 病例诊断与报告标准病例诊断与报告标准 师资培训师资培训 天津市卫生局天津市卫生局 20072007年年11 11月月9 9日日 WHO:Mortality in future Cardiovascular disease Cerebrovascular disease Lower respiratory infections Diarrhea Perinatal disease COPD Tuberculosis Morbilli Traffic accidents Lung cancer 1990 2020 1.2.3.
2、4.5.6.7.8.9.10.定 义 病原微生物：细菌、病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫病毒、真菌、寄生虫 物理、化学物理、化学 免疫损伤免疫损伤 过敏、药物过敏、药物 终末气道终末气道+肺泡肺泡+肺间质肺间质 解剖分类 大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状 大叶性肺炎大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液 支气管肺炎支气管肺炎 男性，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术
3、后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊 间质性肺炎间质性肺炎 男性男性6767岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影影 病原体分类 细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，80%80%需氧菌需氧菌 G G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 G G-杆菌杆菌 非典型肺炎非典型肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 寄生虫性肺炎：立克次氏体、弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：立克次氏体、弓形体、肺吸虫 按发病场所和宿主状态分类 社区性获得性肺炎（社区性获得性肺炎（CAP)CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(NP,HAP)(NP,HA
4、P)护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎 免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎 肺炎临床诊断依据肺炎临床诊断依据 1 1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2 2发热发热 3 3肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音 4 4WBC10X10WBC10X10L L或或4X104X10L L，伴或不伴细胞核，伴或不伴细胞核左移左移 5 5胸部胸部x x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以
5、上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断建立临床诊断 病原学病原学 50%50%的的CAPCAP不能通过快速诊断的方法明确不能通过快速诊断的方法明确病原体病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方没有一种可适用于一切病原体的检测方法法 成人常见成人常见CAPCAP病原谱的地理差别不大，病原谱的地理差别不大，但药敏差别可以很大但药敏差别可以很大
6、不明原因肺炎的定义不明原因肺炎的定义 同时同时具备以下具备以下4 4条，不能明确诊断为其他疾病条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：的肺炎病例：发热（腋下体温发热（腋下体温3838）具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少分类计数减少 经经规范规范抗菌药物治疗抗菌药物治疗3 3-5 5天天 病情无明显改善或呈进行性加重病情无明显改善或呈进行性加重 聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有两周内发生的有流行病学相关性流行病学相关性 2 2例不明原因肺炎病例例不明原因肺炎病例 流行病学
7、相关性流行病学相关性 病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境 有过密切接触 疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况 不明原因肺炎不明原因肺炎不是一个明确的诊断，不是一个明确的诊断，是指尚未明确病因的，是指尚未明确病因的，可能或不排除具可能或不排除具有强烈传染性的肺炎有强烈传染性的肺炎。需要进一步确定。需要进一步确定诊断诊断 排查不明原因肺炎的目的排查不明原因肺炎的目的 及时发现、控制及时发现、控制SARSSARS、人禽流感及其它聚、人禽流感及其它聚集性发生的呼吸道传染病集性发生的呼吸道传染病 了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化 排查不明
8、原因肺炎需要鉴别的疾病排查不明原因肺炎需要鉴别的疾病 流行性感冒、普通感冒、细菌性肺炎、流行性感冒、普通感冒、细菌性肺炎、SARSSARS、人禽、人禽流感、其他病毒性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性流感、其他病毒性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺感染、肺结核、急性间质性肺炎、外源性过敏性肺感染、肺结核、急性间质性肺炎、外源性过敏性肺泡炎、肺肿瘤泡炎、肺肿瘤 SARS流行病学史流行病学史 近近2 2周内有与周内有与SARSSARS患者接触，尤其是密切接触患者接触，尤其是密切接触（指与（指与SARSSARS患者共同生活
9、，照顾患者共同生活，照顾SARSSARS患者，或曾患者，或曾经接触经接触SARSSARS患者的排泌物，特别是气道分泌物）患者的排泌物，特别是气道分泌物）的历史的历史 与某与某SARSSARS患者接触后的群体发病者之一患者接触后的群体发病者之一 患者有明确的传染他人，尤其是传染多人患者有明确的传染他人，尤其是传染多人SARSSARS的的证据证据 对于对于2 2周内曾经前往或居住于目前有周内曾经前往或居住于目前有SARSSARS流行区流行区域的就诊患者，应警惕其患域的就诊患者，应警惕其患SARSSARS的可能性的可能性 SARS临床表现临床表现 发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，发热及相关
10、症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于体温一般高于3838，常呈持续性高热，可伴有畏，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力 呼吸系统症状：可有咳嗽，多为呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干干咳，少痰，少咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡无上呼吸道卡他症状他症状 其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状等消化道症状 SARS实验室检查实验室检查 外周血象
11、：白细胞计数一般正常或降低；常有淋外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少；部分患者血小板减少巴细胞计数减少；部分患者血小板减少 T T淋巴细胞亚群计数：淋巴细胞亚群计数：CD+4CD+4、CD+8CD+8细胞计数降低，细胞计数降低，二者比值正常或降低二者比值正常或降低 SARSSARSCoVCoV血清特异性抗体：血清特异性抗体：发病发病1010天后天后在患者血清中可检测到在患者血清中可检测到 SARSSARSCoV RNA CoV RNA：血液、呼吸道分泌物、粪便中可检测到血液、呼吸道分泌物、粪便中可检测到 SARS影像学表现影像学表现 SARSSARS的的X X线和线和CT
12、CT基本影像表现为磨玻璃密度影像基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。和肺实变影像。SARS SARS 人禽流感人禽流感-流行病学史流行病学史 发病前发病前1 1周内曾到过禽流感暴发的疫点周内曾到过禽流感暴发的疫点 与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者触者 从事禽流感病毒实验室工作人员从事禽流感病毒实验室工作人员 目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能的可能 人禽流感人禽流感临床表现临床表现 急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多
13、持续在热，体温大多持续在3939以上，热程以上，热程1 17 7天，一天，一般为般为3 34 4天天 可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适适 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状化道症状 重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及肾功能衰竭、败血症、休克及ReyeReye综合征等多种综合征等多种并发症并发症 不同亚型不同亚型人禽流感的临
14、床表现人禽流感的临床表现 感染感染H H9 9N N2 2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状染症状,部分患者甚至没有任何症状部分患者甚至没有任何症状 感染感染H H7 7N N7 7亚型的患者主要表现为结膜炎亚型的患者主要表现为结膜炎 重症患者一般均为重症患者一般均为H H5 5N N1 1亚型病毒感染亚型病毒感染 人禽流感人禽流感实验室检查实验室检查 外周血象外周血象 白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低 重症重症 白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低 病毒抗原及基因检测病毒抗原及基因检测 甲型流
15、感病毒核蛋白抗原甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)(NP)；M1M1蛋白抗原及禽流感病毒蛋白抗原及禽流感病毒H H亚型抗原；禽流感病毒亚型特异性亚型抗原；禽流感病毒亚型特异性H H抗原基因抗原基因 病毒分离病毒分离 从患者呼吸道标本中从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞吸出物或呼吸道上皮细胞)血清学检查血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗体滴度发病初期和恢复期双份血清抗体滴度4 4倍或以上升高倍或以上升高 人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现 胸部影像学检查胸部影像学检查 重症患者胸部重症患者胸部X X线检查可显示单侧或双侧肺炎，
16、线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等少数可伴有胸腔积液等 病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点 小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 不同病毒所致肺炎的临床特点不同病毒所致肺炎的临床特点 流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病缓慢，咳嗽症状较轻病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困持续干咳和发作性呼吸困难难 腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影外症状，胸片可见大片阴影 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点非典型病原体感染所致肺炎
