1、危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 引引 言言 随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。用。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 From Sabisfon textbood of surgery 重症医学要做的二大件事重症医学要做的二大件事 器官功能支持
2、器官功能支持 营养代谢支持营养代谢支持 危重症患者危重症患者 多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF）是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。患者。术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如大手术，如3 3个以上的人工关节置换等。个以上的人工关节置换等
3、。心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。所患的疾病不同却会遇到同样的问题所患的疾病不同却会遇到同样的问题 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 404050%50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良 老年病人老年病人50%50%呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%炎症性肠病炎症性肠病50%50%恶性肿瘤恶性肿瘤85%85%危重病人危重病人40%40%100%100%重症医学营养支持的意义重症医学营养支持的意义 重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。器官灌注与氧合。目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代目的是维持与改善全身与各器官组织的新
4、陈代谢谢 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养营养支持是重要的手段。支持是重要的手段。营养支持的分类营养支持的分类 肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）免疫营养支持免疫营养支持(IN)(IN)代谢支持代谢支持(Metabolic support)(Metabolic support)肠粘膜屏障肠粘膜屏障 机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其
5、它胰酶、胆盐、溶菌酶和它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的淋巴组织、肠道相关的淋巴组织和和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害）内毒素内毒素&细菌细菌 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点 严重应激，肠功能和结构发生改变严重应激，肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导
6、致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS。长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位位 保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节重要环节 不能正常进食不能正常进食 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 肠缺血肠缺血 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 多多 器器 官官 功
7、功 能能 障障 碍碍 、衰衰 竭竭 屏屏 障障 破破 坏坏 肠肠 粘粘 膜膜 萎萎 缩缩 细细 菌菌 、内内 毒毒 素素 易易 位位 吴肇汉主编吴肇汉主编,2001年年10月第月第1版版;蒋朱明，等主编，蒋朱明，等主编，2002年年4月第月第2版；版；“肠肠-肝肝-循环”假说循环”假说 缺血缺氧缺血缺氧 血液循环血液循环 肝脏肝脏 门静脉门静脉 细菌或细菌或 内毒素移位内毒素移位 通透性增加通透性增加 SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS “肠肠-淋巴淋巴-胸导管胸导管-循环”假说循环”假说 缺血缺氧缺血缺氧 血液循环血液循环 胸导管胸导管 淋巴系统淋巴系统 细菌或细菌
8、或 内毒素移位内毒素移位 通透性增加通透性增加 炎症信号炎症信号 如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障 增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注 促进肠蠕动促进肠蠕动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统 刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流 肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能 EN EN 后：后：结肠粘膜层结构完整结肠粘膜层结构完整 肠腺排列紧密肠腺排列紧密 间质均匀间质均匀 TPN TPN 后：后：结
9、肠粘膜层相对变薄结肠粘膜层相对变薄 肠腺排列疏松肠腺排列疏松 间质稀少间质稀少 肠内营养的重要意义肠内营养的重要意义 肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养 30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质 组织特异性营养物质（组织特异性营养物质（Gln、Diet fiber）肠内营养改善胃肠动力肠内营养改善胃肠动力 肠内营养增加肠道血流肠内营养增加肠道血流 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding 传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测传统的营养评估方法（白蛋白
10、、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（E E 级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养非肠外营养 肠内营养应该在患者入院后肠内营养应该在患者入院后2424-48h48h内开始（内开始（C C级）级）于后续的于后续的4848-72h72h内达到目标水平（内达
11、到目标水平（E E级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。或稳定后。（E E 级级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后
12、尽内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养早开始静脉营养 （C C级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标（能量需求）（能量需求）(C(C级级)能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得。获得。为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第1 1周内提供大于周内提供大于50%50%-60%60%的目标热卡的目标热卡 （C C级）级）如果如果7 7-10d10d后单凭肠内营养仍不能完全
13、满足能量需后单凭肠内营养仍不能完全满足能量需求（求（100%100%的目标热卡值），可考虑补充静脉营养的目标热卡值），可考虑补充静脉营养 （E E 级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（增加（30-35 kcal/kgday）。（）。（C级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使只要胃肠
14、道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（用，应首选肠内营养（B B级）级）危重病人在条件允许时应尽早开始肠内危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（营养（B B级）级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）肠内营养座右铭肠内营养座右铭 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。病人就有救了。没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用 从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，从
15、稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段有一段用一段 肠内营养新概念肠内营养新概念 不是可有可无不是可有可无,而是治疗的一部分而是治疗的一部分 给予好的肠内营养制剂优于给予好给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素的抗生素 肠内营养途径的建立肠内营养途径的建立 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 经皮内镜下胃造囗经皮内镜下胃造囗 经皮内镜下空肠造囗术经皮内镜下空肠造囗术 术中空肠造囗术中空肠造囗 经肠瘘囗等经肠瘘囗等 早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症 A 不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路 B 远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻 C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，
16、内脏低灌注状态 D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）可见的血管出血）肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂肠内营养制剂 成分型成分型 非成分型非成分型 氨基酸型氨基酸型 短肽型短肽型 整蛋白型整蛋白型 疾病适用型疾病适用型 平衡型平衡型 平衡型平衡型 平衡型平衡型 疾病适用型疾病适用型 疾病适用型疾病适用型 氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点 不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用 无残渣无残渣 较少影响胰腺外分泌系统较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌较少刺激消化液分泌 缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类ENEN制制剂的病人。剂的病人。代表产品为维沃、和爱伦多。代表产品为维沃、和爱伦多。短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点 所含
