1、髋关节置换术 主讲：柯小册 查房目标 掌握髋关节置换术后病情观察。掌握髋关节置换术后病情观察。掌握髋关节置换术后并发症及护理措施。掌握髋关节置换术后并发症及护理措施。掌握髋关节置换术后的康复锻炼掌握髋关节置换术后的康复锻炼 掌握血气分析各个指标的临床意义和氧疗掌握血气分析各个指标的临床意义和氧疗并发症及注意事项并发症及注意事项 熟悉胸腔积液疾病相关知识熟悉胸腔积液疾病相关知识 人工髋关节 人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股骨头假体和由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体 TH
2、A手术介绍 全髋关节置换术包括三个部分：*用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）*用金属关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 半髋置换术，是用假体置换股骨头 表面髋,是用假体置换髋关节窝（髋臼）案例 患者，王*，男，76岁，既往体质较差，有矽肺病史，否认“心脑血管、肝、肾、内分泌”等其它内科病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，否认手术、外伤、中毒、输血史，否认食物过敏史，否认药物过敏史，预防接种史不详。主诉：因“右髋部疼痛活动受限2天”入院。查体：神清，右髋压痛明显，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋活动受限，肢端血循感觉及趾活动良。社会支持：家庭和睦 家庭经济良好，社
3、会支持情况良好 辅助检查：X片：右股骨颈骨折 肝胆脾B超：胆囊囊肿 双肾囊肿 胆囊息肉 胸部CT：矽肺合并右侧胸膜炎；矽肺；慢支伴感染，肺气肿；右侧包裹性胸腔积液。诊断：右股骨颈骨折，骨质疏松症，矽肺，慢性支气诊断：右股骨颈骨折，骨质疏松症，矽肺，慢性支气管炎、肺气肿，肺部感染，右侧包裹性胸腔积液管炎、肺气肿，肺部感染，右侧包裹性胸腔积液 2-13患者入院，一般情况可，无胸闷胸痛，无呼吸困难，但咳嗽咳痰明显，遵嘱予雾化，鼻塞吸氧（2l/min），使用万脉舒抗凝活血治疗 2-14患者咯血丝痰，予停万脉舒 2-15患者没有咯血丝痰，咳嗽咳痰较前好转，继续完善各项术前检查和化验 2-16腰硬联合麻醉
4、下行右全髋置换术，术后携带硬膜外镇痛泵PEA和创口引流管安返病房，常规吸氧、心电监护，输注血浆，抗炎补液治疗 2-17停心电监护，拔除创口引流管，再次输注血浆 2-18拔除导尿管和PEA 2-19血气分析：PaCO2为56mmhg，患者无不适，继续吸氧，继观 血气：PCO2 PO2 WBC HB 术后观察要点 精神状况，生命体征。患肢创口敷料渗血情况和引流管量、色、性状，伤口及周围肿胀疼痛情况，肢端血循及活动状况。胃口，睡眠，皮肤及两便状况。心理状况。实验室检查化验 该患者术后存在的护理问题 1、疼痛 2、潜在并发症：1）髋关节脱位 2）下肢深静脉栓塞 3）感染 4）压疮 5）便秘 3、跌倒/
5、坠床的危险 4、气体交换受损 5、躯体活动障碍 6、自理能力下降 7、活动无耐力 8、知识缺乏 9、营养失调 体位护理体位护理 1“三点式”抬臀法：双肘、肩背部及健侧肢体三点用力，向上抬高，使患者臀部离开床面，达到预防压疮及功能锻炼的目的 2 平卧：功能位 具体：患肢下垫一薄软枕，双腿间置一软枕，保持15一30中立外展位，穿“丁字鞋”，足尖向上，防止髋内收、内旋 3 翻身：手术当日可向健侧翻身1520 具体：健腿在下略弯曲，伸直术侧髋关节，双腿间夹一软枕，背部垫一软枕（护士必须在旁予以指导和协助）向患者及家属说明正确体位的重要性 术后体位：平卧时两腿间夹梯形枕 三点支撑抬臀 健侧卧位，患肢在上
6、 低糖膳食 A B 粉剂制剂 自行配制 D 肺栓塞 1.36 D 并发症的护理 褥疮 B C 其他 F 髋关节脱位 0.67.0 E 感染3%-5%深静脉血栓 40%-70%术后抬高患肢 早期功能锻炼 3 观察皮色皮温、感觉运动、肢体肿胀、血 供、足背动脉搏动及有无胸闷、呼吸困难 4 预防性抗凝治疗 深静脉血栓及肺栓塞的护理 关节脱位 患者主诉腹股沟或臀部疼痛，X线片可见假体移位或骨折。避免过度的内收屈髋，术后2w内宜采用仰卧位，在两膝之间放一梯形枕，保持患肢外展中立位 观察双下肢是否等长 指导病人正确翻身 指导病人正确取物 指导病人自助下床 注意“六不要”不向患侧侧卧 不下蹲 不侧身弯腰或
7、过度向前弯腰 不坐矮的凳 子或软沙发 不跷二郎腿 不盘腿 六不要 注意注意健康宣教健康宣教 1 1生活规律，心情愉快，充足睡眠生活规律，心情愉快，充足睡眠，避免感冒，避免感冒 2 2合理健康饮食合理健康饮食 3 3根据根据个体情况，进行个体情况，进行持续性功能锻持续性功能锻：循序渐循序渐进，进，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜 4 4术后半年内，术后半年内，避免患肢内收、外旋避免患肢内收、外旋，防止假，防止假体脱出；若发生脱位，应立即体脱出；若发生脱位，应立即制动制动，及时就，及时就诊诊 5 5 爱惜假体，避免过度负重，减轻磨损，爱惜假体，避免过度负重，减轻磨损
8、，延长假体寿命延长假体寿命 术后功能锻炼术后功能锻炼 第1天 患肢股四头肌、腓肠肌的等长收缩锻炼和踝泵运 动，向心性肌肉按摩，防止关节僵硬及静脉血栓 第2天 双下肢的股四头肌收缩锻炼及踝泵运动，每 日3 组，每组20次 即可坐起，每日2次，每次20分钟 2周 拆线 34周 指导并帮助病人扶双拐下地，需 有人陪护在旁保护，以防跌倒 3-5天 出院后出院后-康复指导康复指导 关节功能：关节功能：6 6周后可超过周后可超过9090 行走辅助：行走辅助：4 4周后可改单拐周后可改单拐 6 6周后可改手杖或弃拐完全负周后可改手杖或弃拐完全负重重 日常生活：日常生活：睡觉睡觉 坐姿坐姿 变换体位变换体位
9、洗澡洗澡 上、下楼：借助扶手，患侧上、下楼：借助扶手，患侧先上、下先上、下 体育运动：术后体育运动：术后3 3个月个月 延伸知识点1：血气分析和氧疗 氧疗的目的：利用各种方法使高于空气含氧的气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，从而提高机体的氧输送。氧气治疗被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。确定缺氧程度，选择氧疗设备 轻度缺氧：PaO275mmHg，选择鼻导管或简单面罩 中度缺氧：PaO260mmHg，选择简单面罩或部分重吸入面罩 中度缺氧伴PaCO2高，选择空气稀释面罩 重度缺氧：PaO260mmHg，停止吸氧3小时不下降，SaO290%,PaCO250mmHg 呼吸平稳
10、 循环指标改善，血流动力学指标趋于稳定 血气分析可获得的资料 动脉氧合状态 肺泡通气状态 酸碱状态 酸碱值 含义为每升体液中含有多少克氢离子，表示氢离子在血液中的浓度 变化范围为014 人体正常值为7.357.45 pH7.45:碱中毒 二氧化碳分压 PaCO2反映血液中CO2的浓度 CO2+H2O=H2CO2 由肺部调节 人体正常值：3545mmHg 通气不足：PaCO2升高（酸中毒）通气过度：PaCO2降低（碱中毒）碳酸氢根 HCO3反映血液中碳酸氢的浓度 由肾部调节 AB正常值为2228mmol/L，SB正常值为2226mmol/L ABSB，说明有CO2的潴留；ABSB,说明呼出CO2
11、过多 HCO3升高：碱中毒 HCO3降低：酸中毒 HCO3的改变产生代谢式酸碱失衡 碱剩余 BE反映缓冲碱的变化，是代谢性指标 人体正常值：0+/-2 +BE反映碱集聚 -BE反映酸集聚 急性酸碱失衡：呼吸性酸碱失衡：BE0+/-6 代谢性酸中毒：BE负值增大 代谢性碱中毒：BE正值增大 延伸知识点2：胸腔积液疾病相关知识 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液 胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体 正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用 胸膜腔示意图胸膜腔示意图 胸腔积胸腔积液概念：液概念：任何原因使得胸膜腔内液体
12、形成任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。常积聚，称为胸腔积液。(pleural effusion 简称胸水简称胸水)。胸腔积液的病因 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症 胸膜通透性增高胸膜通透性增高渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜
13、损伤胸膜损伤血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂 临床表现 症状的轻重：取决于积液量和原发疾病症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比（少于成正比（少于300-500ml症状一般不明显）症状一般不明显）胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重 伴随症状：伴随症状：发热、干咳结核性胸膜炎发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿 体征体征 少量积液少量积液 胸膜
14、摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液中大量积液 视：视：患侧患侧呼吸运动受限，肋间隙呼吸运动受限，肋间隙饱满饱满 触：触：语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧 叩：叩：积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 听：听：积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失 主要护理问题 1、胸痛 与胸腔穿刺术有关 2、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有 关 3、体温过高 与肺部炎症有关 4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关 5、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。6、焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 胸痛：胸痛：1、协助病人取患侧卧位协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶、必要时用宽胶 布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。谢谢 谢谢！
