1、我思故我在我思故我在 疑难危重病诊治思维疑难危重病诊治思维 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 军医进修学院军医进修学院 北京北京301301医院医院 孟庆义孟庆义 一、初始诊断方向的确定：一、初始诊断方向的确定：概率论概率论 在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题：（1）门诊门诊和急诊急诊有何区别？（2）门诊门诊和病房病房有何区别？（3）大医院大医院和小医院小医院有何区别？（4）“拟诊讨论拟诊讨论”中“病例特病例特点点”的第一条，为什么为什么是年年龄龄、性别性别？大人物心理之动进稍大人物心理之动进稍易其轨而全部历史可以易其轨而全部历史可以改观。改观。梁启超梁启超 诊断思维三要素：时间：
2、时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：人物：年龄、性别、转诊 “面”与与“线”性思维方式的运用。性思维方式的运用。医学名家与与一般医师的区别的区别 Bayes定理定理:诊断效率与先验概率成正比诊断效率与先验概率成正比 常见疾病的不典型表现，常见疾病的不典型表现，远大于远大于少见疾病的典型表现。少见疾病的典型表现。二、治疗中的艺术二、治疗中的艺术:标与本的关系标与本的关系 “标与本”古代治疗箭伤的笑话 内科与外科内科与外科 抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理 AMI吗啡的止痛：病理生理为导向病理生理为导向 知其然，还应知其所以然知其然，还应知其
3、所以然 低血压低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈心绞痛阈的概念 AMIAMI早期治疗与监护；早期治疗与监护；体位体位 早期危险性早期危险性:溶栓后早期危险性溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律诱发因素与时辰节律:误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变 饮酒后猝死：饮酒后猝死：饮酒后猝死：酒精酒精在体内的代谢过程主要由肝肝中的 乙醇脱氢酶（乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADHalcohol dehydrogenase,ADH）乙醛脱
4、氢酶（乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDHaldehyde dehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛乙醛，乙醛乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸乙酸，乙酸乙酸转化为乙酰辅酶乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2CO2和和H2OH2O。在第一步反应生成的乙醛乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。善学者尽其理，善行者究其难。善学者尽其理，善行者究其难。荀子 大略 头孢哌酮头孢哌酮分子结构中含有N 甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄
5、积在体内,造成乙醛中毒乙醛中毒现象双硫仑反应双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死死亡亡。误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变 饮酒后猝死：饮酒后猝死：养成良好的诊疗习惯：养成良好的诊疗习惯：病理生理的认识病理生理的认识 “想一想，想一想，为什么为什么”三、治疗思维的逻辑性：三、治疗思维的逻辑性：三段论三段论 1.急性心肌梗死与恶心呕吐：急性心肌梗死与恶心呕吐
6、：（过去）（过去）为什么会出现这个问题？（现在）（现在）怎样监护与处理？（未来）（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。钩其玄。-唐韩愈唐韩愈进学解进学解 过去：过去：病理生理病理生理 下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；现在：现在：针对性治疗与监护针对性治疗与监护 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；未来：将来可能后果将来可能后果 误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带
7、及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息 四、细节决定成败四、细节决定成败 1 1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事天下之难事,必作于易必作于易;天下之大事天下之大事,必作于细必作于细.2 2、木桶原理（急性中毒）、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发伴发和诱发其他疾病过程可能是致命致命的；如AMI，
8、脑血管意外。不确定因素不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细微之处见精神 激惹激惹(agitation)定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。搬运意外：搬运意外：1.颈椎损伤；2.神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；3.窒息（痰液移动）；4.颅内压力变化-脑疝；5.血管内物
9、质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；6.纵隔移动对肺功能的影响；7.心包移动对心脏的影响；高钾血症的治疗高钾血症的治疗 葡萄糖和胰岛素葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。注射钙剂注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。注射钠盐注射钠盐 血压的测量血压的测量 假性高血压:Osler手法 听诊间歇:收缩压高而舒张压正常的机理.主动脉瓣狭窄，血压可极高主动脉瓣狭窄，血压可极高 主动脉瓣返流，舒张压听不情 橡皮囊鼓出包
10、布：血压读数偏高 肥胖手臂：袖带太小，血压读数偏高 袖带太大，差别不明显 袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊 间接测压值有趋于“正常”的倾向，尽可能间接测压值有趋于“正常”的倾向，尽可能采用“直接测压”。采用“直接测压”。目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg。患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常”危重病患者最好采取动脉直接测压。危重病患者最好采取动脉直接测压。五、五、把握误诊规律把握误诊规律 “灰箱灰箱”理论理论 80%的医疗失误是由于思维思维（predictable mental traps)和认识认识（cognitive
11、)错误;20%由于技术错误技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。People talk about technical errors in medicine,but no one talks about thinking errors.辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。第一种错误：第一种错误：I just saw a case like this.意思是指“我刚看到和这个病相似的病我刚看到和这个病相似的病例例”。在临床实践中，最近的，尤其是印象深最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响
12、医生的判断。刻的事件，会影响医生的判断。如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。预防预防 保持警觉状态保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？Theres a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还有很多）。“警钟长鸣警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰如履薄冰”的感觉。最大可能的了解病史最大可能的了解病史 1、问诊要反复多次进行。2、全方位了解病史。3、结合辅助检查结果问病史。第二种错误：第二种错误：I recog
13、nize the type.意思是指“我明白这个套我明白这个套路路”。医生的思维容易被表面现象、医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；情绪和环境因素引入歧途；习惯性思维习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。预防预防 贴标签效应贴标签效应 固定思维模式固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导辅助检查误导 瞎子摸象瞎子摸象 存在思维盲点存在思维盲点 不熟悉的领域不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。作为一名心血管专业的医师，
14、遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。易忽略的领域易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。第三种错误：第三种错误：Ive got to do something 意思：“我已经做了一些治疗我已经做了一些治疗”。医生喜欢在不明白疾病问题所在在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。的情况下，就开始诊疗行动。如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)。一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物；心绞痛
15、发作服用硝酸甘油；预防预防 当诊断不清楚时，最好不要做当诊断不清楚时，最好不要做什么，什么，Stand there.This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked.有句谚语讲到：偏离了轨道的火偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。车继续开下去是非常危险的。要学会停下来思考停下来，思考思考才是进步本质。才是进步本质。这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的
16、基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。第四种错误：第四种错误：I hate(or love)this patient.意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。我恨（或喜欢）这个病人。”即：情绪（emotion)影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。预防预防 当医患关系不良时，应换医生。当医患关系不良时，应换医生。有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策，因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治医不自治”的道理。第五种错误：第五种错误：I am always right.意思是指“我永远是正确的。我永远是正确的。”医生刚愎自用，不
