1、多重耐药菌感染流行趋势 伍勇 中南大学湘雅三医院 多重耐药菌 多重耐药菌：多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药性(multiple resistance,MDR)系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外
2、的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然;MDR菌株的高频率出现,意味着抗微生物药物时代即将结束。2 3 多重耐药菌 针对主要革兰阴性菌（非发酵菌）多种耐药（多种耐药（Multidrug-resistance)：对以下2类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 泛耐药（泛耐药（Pandrug-resistance):对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药
3、。4 Clin Infect Dis 2006;43 Suppl 2:S43-8 Clin Microbiol Rev 2008;21:538-82 N Engl J Med 2008;358:1271-81 超级细菌 泛指泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。科学称谓科学称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为
4、使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染“产“产NDM-1耐药细菌”与传统耐药细菌”与传统“超级细菌”相比“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drug resistance,PDR）。5 多重耐药菌其他定义：常规抗菌药物耐药（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类），但对氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E敏感 -J Hosp Infect 2003;54:32-8 对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基培南及氨曲南耐药 -I
5、nt J antimicrob Agents 2003;21:58-62 对亚胺培南或美罗培南+阿米卡星或妥布霉素+一个三代头孢菌素耐药 -Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:275-9 6 万古霉素耐药肠球菌（VRE）VRE耐药机制：VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。7 Murray BE;N Engl J Med 2003;342:710-721 VRE分布 8 2008年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况 9 资料来源：CHINET Classificatio
6、n of the Enterococcus with Vancomycin-resistance 10 World Notes on Antibiotics,2010,Vol.31,No.1 Tn1352 Tn1352 Tn1352 Tn1546 Classification of the Enterococcus with Vancomycin-resistance 11 World Notes on Antibiotics,2010,Vol.31,No.1 粪肠球菌 屎肠球菌 尿肠球菌 鹑鸡肠球菌 铅黄肠球菌 黄色肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 粪肠球菌 菌株 VRE接合试
7、验结果及接合菌质粒分析 滤膜接合试验结果：6株VRE菌株接合转移成功 12 54kb 染色体 VRE接合菌均含有一个54kb大小的质粒 图 部分VRE接合菌菌株质粒电泳图 V517:质粒大小Marker；1 6为接合菌 VRE to VRSA（万古霉素耐药金葡菌）13 VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（VRSA），造成对人类健康更大的危险。万古霉素耐药肠球菌（VRE）14 15 医院医院 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 医院医院 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MR株数/总株树（%）MR株数/总株数（%）华山医院 421/543 77.5 北京医院 214/279 76.7
8、瑞金医院 375/566 66.3 上海儿科医院 43/291 14.8 协和医院 221/380 58.7 上海儿童医院 68/353 20.4 同济医院 257/417 62.6 重庆一院 8/18 44.4 浙江一院 107/214 50.0 甘肃人民医院 58/112 51.8 广州一院 79/20 65.8 新疆一院 65/146 44.5 总计 1916/3439 55.7（14.8-77.5）2008年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率 资料来源：CHINET 16 MRSA多位点序列分析（MLST）17 我院60株MRAS情况 18 PRGE Strains MLST
9、 SCCmec A 32 2 ST239 St239slv III B 12 ST239 III C 12 ST239 III D 1 ST59 III E 1 ST6 III III型SCCmec包括SCCmercury和3A型SCCmec MRSA的治疗 旧药 万古霉素或去甲万古霉素：VRSA，VISA 新药 利奈唑胺获批治疗：MRSA，VRSA，VRE 19 20 肠杆菌科细菌 临床关注的主要-内酰胺酶：21 超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素没（AmpC酶）极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）肠杆菌科细菌碳青霉烯酶 22 对碳青酶烯类水解能力很弱，不足以产生耐药
10、GES 克隆传播快、临床监测方法少，导致耐药的肺克不能及时被检出，导致流行。KPC 只在粘质沙雷菌中检出 SME 在阴沟肠杆菌和阿氏肠杆菌中发现 IMI/NMC 分别只在从环境总分离的居泉沙雷菌和肺克重发现 SFC-1/SHV-38 KPC简介 class A carbapenemase 23 Class A carbapenemase GES,KPC,SME,IMI/NMC,SFC-1,SHV-38 Bush-酶分类 Ambler-酶分类 2 青霉素酶和超广谱酶2a，2b(2be,2br),2c,2d,2e,2f A 青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶 KPC KPC简介 c
11、lass A carbapenemase 肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenenase）-2001年在美国North Carolina州首次报道 -属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶 -水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱 -酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用 -编码基因位于质粒上 24 产KPC菌株的快速播散 产KPC菌株的快速播散 -2001：美国 -20012008：美国24个州 -2005：法国（病人曾在美国住院治疗）-2006：哥伦比亚、以色列 -2007：中国 -200
12、8：希腊、古巴、苏格兰、英国 -2009：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰 25 26 Nordmann P.Lancet Infect Dis.2009 Apr;9(4):228-236 产KPC酶的菌株 肺炎克雷伯菌 其他肠杆菌属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌 恶臭假单胞菌 27 中国产KPC酶菌株 2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌 产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州 -浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌 -其他肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和
13、黏质沙雷菌 28 中国产KPC酶菌株 29 61Kb 中国产KPC酶菌株 不同地区存在不同流行的克隆型，但有少数交叉传播 编码KPC基因位于不同大小的质粒上，但在有些地区、不同菌种中有相同质粒的水平传播 与国外报道不同，我国编码KPC基因位于不同的转座子上，可出现在不同大小的质粒上。30 产KPC菌株同源性分析 31 M A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 D1 E1 E2 F1 F2 E3 1135 668.9 452.7 389.4 336.6 310.1 244.4 216.9 173.4 167.1 138.9 104.5 78.2 64.7 33.3 28.8 20.5
14、肠杆菌科细菌对碳青霉烯类“敏感”和碳青霉烯酶筛选的标准*亚胺培南不用于筛选变形杆菌属/普罗威登菌属/摩根菌属*不采用（检测性能差）32 抗菌药抗菌药 CLSI“S”标准”标准“S”范围菌株的”范围菌株的blaKPC筛选的标准筛选的标准 MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）厄他培南 2 19 2 1921 亚胺培南*4 16 24 没有*美罗培南 4 16 24 1621 改良Hodge试验 菌液制备：1:10稀释0.5McF ATCC 25922 按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片 待查菌使用无菌环（1cml）按左图模式划线 过夜培养
15、观察待查菌划线周围：ATCC25922生长情况-可指示碳青霉烯类水解酶 33 E.Coli ATCC 25922 生长增强 E.Coli ATCC 25922 厄他培南抑制 E.Coli ATCC 25922的生长 不同大小MH琼脂平板的容量（100mm或150mm）小平板小平板 大平板大平板 纸片 1 14 测试株 1 16 质控株 2 2 CLSI M100-S19.App G.p138 阳 性 阳 性 阴 性 34 Antimicrob Agents Chemother.2009 Mar 中国产KPC酶菌株 35 36 CDC 和 HICPAC推荐 医院内碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌
16、（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae,CRE)(或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）感染的预防及控制！CRE感染的预防及控制 对于定植或感染碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae,CRE）或产碳青霉烯肠杆菌科细菌的病人，所有的医疗设备都应实施接触预防！37 CRE感染的监测 38 回顾6-12个月临床培养结果来判断是否已经存在未能识别的CRE菌株 应该在高危科室（如ICU，有CRE检出的科室，大量使用光谱抗菌药物的科室）进行CRE的重点调查（单个病房的有效监测）继续对临床感染进行监测 存在 不存在 CRE感染的监测 39 临床标本中培养到CRE或产碳青霉烯酶的克雷伯菌或大肠埃希菌；或定点范围的调查中检出未能识别的CRE定植 建立有效地周期性的调查（如每周）直至没有新的CRE定植或感染的病例出现 如果反复有效地调查测试均未发现CRE的传播，可以考虑改变监测策略，即在高危病房进行周期性的小范围调查 传播途径的监测 在CRE流行区域，CRE传入的可能性增加，预防传播的措施按照CDC2
