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主症问诊要点.doc

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1、 常见症状问诊提要 “好医生”医学部2007-5-11说 明 在执业(执业助理)医师实践考试第一站中,首先遇到的就是“病史采集”。考核病史采集,其精髓为症状的询问。如果对主要症状的询问,作到比较全面,遗漏很少,则病史采集也就迎刃而解了。 为帮助考生较好的掌握有关重要内容,我们突击编写了17个常见症状的问诊要点,供同学们在应试复习中参考。由于时间太紧,其中挂一漏万之处在所难免,望鉴谅。 “好医生”医学部 2007-5-11常见症状目录1、发热2、咳嗽、咳痰3、水肿4、喀血5、胸痛6、呼吸困难7、心悸8、腹痛9、呕血10、便血11、黄疸12、意识障碍13、腹泻14、尿频、尿急、尿痛15、发绀16、

2、头痛17、关节痛一、发热问诊要点:1、发病时间、季节。发病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇或持续)、诱因等。2、有无畏寒、大汗或盗汗。3、应询问多系统症状:是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛;腹痛、呕吐、黄疸;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉痛,关节痛;昏迷等。4、患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、治疗经过(药物、剂量、病程),特别是抗菌素、退热药、糖皮质激素、强心甙进行合理评估。6、传染病接触史、疫水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 以上对诊断能提供重要线索。二、咳嗽、咳痰问诊要点:1、疾病的发生时间、年龄、性别。2、咳嗽的程度

3、与音色3、咳痰的性质与谈液的量4、伴随症状:是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。三、水肿问诊要点:1、水肿出现的时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况),是全身性或局限性,是否为对称性、凹陷性,与体位变化及活动的关系。2、询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状,如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咳血;头痛、头晕、胸痛;腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。3、询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。四、咯血问诊要点:1询问出血有无明显病因及前驱症状,出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。2、仔细询问发病年龄及咳血性状,以分析咳血的病因。3、询问

4、伴随症状,是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等;伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。4、须问清有无结合病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史(肺寄生虫病)及月经史(子宫内膜异位症所致的咳血)等。五、胸痛问珍要点:1、询问发病年龄,发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、胸痛伴随症状,询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热(见于:气管、支气管和肺部疾病);伴呼吸困难(提示病变范围较大,如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等);伴咳血(见于肺栓塞、支气管肺癌);伴面色苍白、冷汗、血压

5、下降或休克(见于心梗、夹层动脉瘤等);伴吞咽困难,多为食管疾病(反流性食管炎等)。六、呼吸困难问疹要点:1、呼吸困难发生的诱因,包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因,如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。2、询问呼吸困难发生的快与慢,其病是突然发生还是缓慢发生,是渐进发生还是有明显的时间性。3、询问呼吸困难与活动、体位的关系(如左心衰竭引起的呼吸困难,表现为活动或劳累后加重,休息减轻,卧位时加重,坐位时减轻)。4、呼吸困难伴随症状,如发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等(发作性呼吸困难伴啸鸣音,多见于支气管哮喘,心源性哮喘;突发性呼吸困难多见于急性喉头

6、水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞;伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时;伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死;伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿;伴咳大量泡沫痰可见于有机磷杀虫剂中毒;伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭;伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休克型肺炎等)。七、心悸问诊要点:1、询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐,有无呼吸困难,消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、询问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。4、了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡

7、情况,有无精神刺激史。八、腹痛问诊要点:1、腹痛年龄,性别、职业的关系。(如:幼儿腹痛的原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病;青壮年腹痛以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡多见;中、老年腹痛以胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女腹痛应考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转;有长期铅接触史者腹痛,应考虑铅中毒)。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。询问起病前有无饮食、外科手术等诱因、加重和缓解的因素;是否有进食油腻事物(诱发胆囊炎、胆石症发作)史、暴饮暴食史(常诱发急性胰腺炎。)3、询问腹痛的部位,腹痛的部位常代表疾病部位,对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。4、询问腹痛的性质和严重程度。

8、腹痛的性质(和病变性质密切相关),是否为烧灼样痛(多与化学性刺激有关)、绞痛(多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起)、持续性钝痛(多为实质脏器牵张或腹膜外刺激引起)、剧烈刀割样疼痛(多为脏器穿孔或严重炎症所致)。5、腹痛的时间,特别是与进食、活动、体位的密切关系。6、腹痛的伴随症状,询问是否伴有发热、寒战(多为感染性炎症)、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻(食管,胃肠病变),伴血尿(尿路结石)。7、询问有无相关疾病史。九、呕血问诊要点:1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史,有否肝病和长期药物摄入史(特别是非甾体类抗炎药),要问清剂量及反应。2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血,确定为出血。

9、3、询问呕血的诱因,呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、询问呕血的颜色、量,可以帮助推测出血的部位和速度。(鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物)。5、伴随症状,并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、询问患者的一般情况,有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状,询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷,能提示血容量是否补足,也能提示有否活动性出血。十、便血问诊要点:1、询问便血的病因和诱因:病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史;有否服药(特别是非甾体类抗炎药物)史;是否集体发病;便血的颜色、便血与排便的关系(可推测出血的部位、速度和出血的病

10、因)。2、询问便血量。(如同估计呕血量一样,估计便血量要注意粪便量的影响,并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量)。3、伴随症状,如伴腹痛、里急后重(提示肠道炎症),伴腹部包块、梗阻(腹部肿瘤),伴全身出血(凝血机制障碍)。4、询问患者的一般情况变化,详见呕血一节,可帮助判断有效循环血容量丢失情况。5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史,有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。十一、黄疸问诊要点:1、询问确定是否是黄疸(真性黄疸还是假性黄疸),特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别,详细询问患者尿色的变化(溶血黄疸时尿色呈酱油或茶色,肝细胞性黄疸尿色呈黄色,阻塞性黄疸尿色呈

11、深黄色)及便色的变化。2、询问黄疸是急起还是缓起,有否群集发病,有否外出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病史。3、询问黄疸出现时间与波动情况(以区别肝细胞性与阻塞性黄疸),询问黄疸对全身的影响(肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比,先天性胆红素代谢障碍全身状况较好)。4、黄疸的伴随症状,询问有无胃肠道症状,有无发热、腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。5、询问外科治疗情况,某些特殊检查结果,肝功能改变,过去有否黄疸史,肝、胆、胰疾病史、寄生虫感染史。十二、意识障碍问诊要点:1、询问起病时间,是急起还是缓起,发病前后情况,发病的诱因,病程长短,疾病程度的轻重;询问意识障碍的进程。2、询

12、问发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜有无出血点及淤斑,有无运动障碍。3、询问发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤,特别要询问有否颅脑外伤史。4、要向家人或知情者询问环境和现场特点,发病季节、时间和地点,有无服用药物及毒物接触史。5、询问伴随症状,是否伴有发热以及意识障碍和发热的前后关系,是否伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜,是否伴口唇樱桃红色(一氧化碳中毒)。十三、腹泻问诊要点: 1腹泻起病急或缓,有否聚餐、旅行及不洁饮食史;是否与高脂厚味摄入有关;是否与紧张、焦虑有关。有无同食者群集发生情况,如区域及家族中发病情况,流行病史。 2腹泻次数及

13、大便量,有助于判断腹泻类型及病变部位。 3大便的性状及臭味,对判定腹泻类型有帮助。 4询问腹泻加重、缓解的因素。 5腹泻与进食、油腻食物的关系,以及禁食、抗菌素治疗反应等。 6腹泻伴随症状,如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点: 1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。 2询问排尿的频度,夜尿的次数,每次排尿量多少等。 3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。 4近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史;有否中枢神经系统受损和精神病史。 7对疑有性传播疾病所致下

14、尿路感染,应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。 8询问有无伴随症状,如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。十五、发绀问诊要点: 1发病年龄、起病时间、是先天就有还是最近出现,发绀出现的急缓。 2发绀分布与范围,是全身性的还是局部性的。 如为周身性发绀,应进一步询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、浮肿等心、肺疾病的症状。 如为周围性发绀,应注意其分布是上半身,还是某个肢体或肢端,并了解局部有无肿胀、疼痛、肢体发凉等血运障碍情况。 3如病人无心肺疾病表现,发病又较急时,应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜等;询问是否在有长期便秘的情况下,进食蛋类及硫化物(含硫氨基酸)历史。 4询问伴随症状:若伴有呼吸困难,常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等;若呼吸困难不明显,应考虑先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等;伴有指(趾)畸形杵状指的指端发绀,一般病程长。主要见于先天性心脏病急肺部慢性疾病;若起病急骤,伴意识障碍,见于某些药物或化学物质的急性中毒;若在严重创伤或疾病基础上,伴有血压下降,应考虑休克性发绀。十六、头痛问诊要点: 1询问起病时间,是急是缓;头痛部位与范围、性质(持续性、间歇性;

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