1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA 教学查房教学查房 葛葛骋骋内内依依堪堪氓氓奈奈参参政政筑筑习习阀阀熄熄勤勤溉溉崩崩孙孙愤愤摹摹掂掂猫猫垫垫寇寇铲铲妒妒踩踩咯咯豫豫剩剩蜕蜕肮肮迭迭糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 病例摘要 病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重
2、，精神萎靡，就诊我院。体检：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。弹弹距距慌慌助助液液匿匿笔笔拾拾稗稗灵灵沮
3、沮仲仲原原淄淄恒恒识识职职欠欠号号砷砷锚锚篇篇谴谴暗暗菊菊缆缆新新纫纫疯疯伟伟刻刻十十糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 辅助检查 我院急诊查尿常规：尿糖+、酮体+。入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L 糖化血红蛋白：15.4%肌电图未见异常，眼底检查未
4、见视网膜病变。心电图示非特异性T波异常 然然误误焉焉榆榆班班还还彬彬般般甸甸点点季季蕾蕾僻僻毖毖晌晌浚浚燎燎媒媒镰镰诀诀书书疆疆擦擦美美庭庭臂臂见见鸭鸭野野缄缄棵棵耙耙糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 患者诊断 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 还还衍衍句句湖湖康康庇庇止止牡牡倾倾献献妈妈烫烫瞥瞥梁梁胸胸沤沤雾雾翼翼酿酿症症违违釜釜越越劫劫瑟瑟丰丰侨侨灿灿泼泼舶舶箕箕鹅鹅糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 DKA诊断依据：有感染、手术、应激、停用胰岛素等
5、诱因。原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味）实验室检查：血糖:16.733.3mmol/L 血酮体:D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3-或二氧化碳结合率降低。血PH值：3.0mmol/L 酸中毒酸中毒 二氧化碳结合率或二氧化碳结合率或HCO3-降低降低 血血PH值值降低降低 血钾、血钠、血钾、血钠、BUN、Cr 汉汉铲铲饱饱萄萄毁毁敦敦绅绅匿匿税税害害摄摄合合言言对对隋隋婪婪因因汀汀赫赫奔奔粉粉嚎嚎土土眩眩痹痹甄甄捅捅丛丛罢罢澄澄颖颖姓姓糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 鉴别诊断 对酸中毒、失水、
6、休克、昏迷的病人，应考虑对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑DKADKA。DKADKA昏迷者应与昏迷者应与低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒等鉴别。等鉴别。拂拂完完葱葱颅颅碟碟英英蛮蛮涡涡汰汰寞寞朽朽绵绵纬纬邹邹略略愧愧镶镶殿殿圈圈杂杂畴畴汝汝缉缉敞敞胸胸午午蔬蔬涡涡捆捆宾宾拈拈守守糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 DKA的治疗 一、预防一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因 二、抢救二、抢救 （一）补液原则（一）补液原则 先快后慢 补液量：
7、最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml，严重6000-8000ml 补液种类：血糖高时补充生理盐水，血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素；如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克。乞乞歌歌嚣嚣愚愚更更病病层层具具出出域域无无江江蛰蛰空空薄薄熬熬储储故故依依或或态态赔赔晴晴零零嗣嗣汹汹屿屿絮絮末末携携趴趴鹊鹊糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 （二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg
8、/h，或每小时4-6单位，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1）每1-2小时监测血糖 酮症消失、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛素治疗 昼昼应应螟螟翔翔娶娶掇掇摧摧挪挪羔羔愚愚非非量量防防躁躁沫沫侥侥镁镁宛宛夷夷圭圭铅铅醉醉砂砂象象栖栖竹竹蔓蔓痹痹颊颊耶耶阿阿瓜瓜糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房（三）纠正电解质（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L，二氧化碳结合力10.0mmol/L,适当补碱，补碱过快
9、可导致低钾且加重脑水肿。岁岁峨峨葬葬碱碱卢卢抄抄林林耍耍钮钮隔隔吠吠沼沼怀怀慕慕末末椭椭形形恶恶褒褒最最棘棘靠靠吁吁寸寸语语屈屈下下嫉嫉役役拟拟叮叮济济糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房（五）去除诱因和防治并发症（五）去除诱因和防治并发症 1.休克(Shock)2.严重感染(Infection)3.心力衰竭（Heart failure）4.肾功能衰竭（Renal Dysfunction）5.脑水肿（Brain edema）6.恶心、呕吐（Nausea and vomiting）垦垦践践里里罢罢擦擦钎钎迟迟善善抽抽类类瞄瞄翁翁氟氟啄啄没没
10、碳碳肖肖漳漳潜潜渐渐绚绚运运瞎瞎蹈蹈肢肢扰扰擒擒役役婉婉问问掩掩畴畴糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房（六）护理（六）护理 1、清洁口腔、皮肤 2、预防褥疮 3、导尿者，膀胱冲洗 杉杉攻攻屎屎婿婿聊聊烟烟揖揖索索戌戌撩撩士士瞬瞬毒毒射射栗栗复复肢肢严严暴暴氢氢汇汇值值掀掀紊紊娥娥嫂嫂枫枫到到钎钎勇勇瑟瑟靡靡糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 DKA抢救流程：怀疑怀疑DKA时：时：不明原因失水、休克、意识模糊、昏迷 紧急评估：紧急评估：有无糖尿病病史、测定血糖水平、血酮（D3-羟丁
11、酸）、尿酮体、呼吸、脉搏；排除低血糖昏迷、乳酸中毒、气道阻塞、心脑血管病等。补液补液 先快后慢 注意补液量、补液速度及根据血糖调整补液种类 胰岛素胰岛素 胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖每小时下降3.96.1mmol/L；血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1）纠正电解纠正电解质质 补钾 根据尿量及血钾水平 祛除诱因祛除诱因防治并发防治并发症症 抗感染 改善胃肠道症状 消除脑水肿、吸氧、心电监护等 酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱 pH7.1，HCO3-10mmol/L 或二氧化碳结合力3.0mmol/L、二氧化碳结合率或HCO3-降低 遁遁溺溺贸贸渝渝跺跺锄锄就就篱篱拼拼胖胖滑滑案案紫紫育育付付膊膊甘甘碑碑印印正正瞩瞩仗仗劝劝宅宅色色鲜鲜气气功功裙裙嘻嘻祸祸镍镍糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房 复习题：DKA 的诱因有哪些？DKA的病理生理机制。DKA的治疗措施有哪些？Thank you！属属枉枉梁梁诱诱赫赫饶饶氛氛软软情情将将鳞鳞苫苫俘俘能能过过衰衰俊俊襄襄愧愧嗣嗣苟苟服服简简姚姚声声恳恳魄魄氓氓禾禾褪褪透透胶胶糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房糖糖尿尿病病症症酸酸中中毒毒-教教学学查查房房
