1、儿童血液净化 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 1 目目 录录 血液净化的并发症血液净化的并发症 4 血液净化原理血液净化原理 2 血液净化的分类及适应症血液净化的分类及适应症 3 概述概述 1 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 5 儿童血液净化的特点儿童血液净化的特点 6 概概 述述 起源及发展史起源及发展史 1912年 弥散实验 1923年 腹膜透析 1926年 血液透析 1945年 血液透析成功应用于ARF Willem Kolff(血透之父)lf 概概 述述 起源及发展史起源及发展史 1958年 血液灌流(HP)
2、应用于药物中毒 Schrinier 1959年 血浆置换（PE）渐应用 1960年 提出CRRT（持续性肾脏替代治疗）概念 Scribner 1963年 血液滤过（HF）应用 1977年 连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用 概概 述述 血液净化概念血液净化概念 把患者的血液引出体外，通过一个净化装置清除体内致病物质，净化血液，达到治疗某些疾病的目的，这个过程称为血液净化。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理弥散弥
3、散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理弥散弥散 弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液里小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶质（细胞因子等）主要用于血液透析模式 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理对对 流流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液
4、净化原理对对 流流 对流清除率与膜孔通透性、膜面积、跨膜压（TMP）有关 主要应用于血液滤过模式 人的肾小球以对流清除溶质和水分 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理 弥散与对流的比较：弥散对小分子溶质清除好于对流；对流对中大分子溶质的清除优于弥散；对流为等渗脱水，血流动力学稳定。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理吸吸 附附 溶质被吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的目的 应用于血液灌流等模式中 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理吸吸 附附 肾内科：吴道奇主治医
5、师肾内科：吴道奇主治医师 活性炭活性炭 胆红素、药物胆红素、药物 阳离子交换树脂阳离子交换树脂 钾离子钾离子 免疫吸附柱免疫吸附柱 微粒解毒系统微粒解毒系统 细胞因子、抗细胞因子、抗DNADNA 脂蛋白脂蛋白 聚乙烯亚胺包被大孔珠聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素低分子量毒素 聚丙烯酰胺多孔珠聚丙烯酰胺多孔珠 脂蛋白脂蛋白 血液净化的分类血液净化的分类 间断血液净化（IBD）连续性血液净化（CBP）-连续性肾脏替代疗法（CRRT）（每天24小时或接近24小时）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-间断血液净化 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（
6、HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）双重滤过（DF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-连续性血液净化 连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静静脉血液透析（CVVHD）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-连续性血液净化 缓慢连续性超滤（SCU）高容量血液滤过（HVHF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-CBP
7、的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 可提供充分的营养支持 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-临床常用 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）连续性静-静脉血液滤过(CVVH)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)血液灌流（HP）血浆置换（PE）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析血液透析 需有透析液系统，应用血液透析机 主要清除血中的小分子物质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类
8、-血液透析血液透析 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液透析模式图血液透析模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析血液透析 适应症:急性肾功能衰竭透析指征：血钾 6.5mmol/L、无尿2天或少尿4天以上，急性肺水肿，CO2CP530.4umol/L；急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药；血液透析可清除的毒物.ppt 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿；慢性肾功能衰竭尿毒症期。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 无需透析液，需要置换液 只需要血泵或人体动静脉压力差
9、，使血液 通过过滤器过程中清除血浆中的水分和部分 中小分子物质 优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除 十分有效，还有清除炎性介质作用 对BUN清除较透析差 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 适应症：适应症：肾功能衰竭肾功能衰竭 体液负荷过重体液负荷过重 肺水肿、充血性心力衰竭肺水肿、充血性心力衰竭 中毒中毒 肝性脑病肝性脑病 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液滤过模式图血液滤过模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析滤过 把透析和滤过
10、原理结合，进行序贯的血液透析 和滤过 不仅对小分子物质清除增加，也能改善对部分 中分子物质的清除 适用于常规血透不耐受者，以及肾功能衰竭患 者考虑有中分子物质积蓄的表现时 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液透析滤过模式图血液透析滤过模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液灌流血液灌流 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物；其吸附剂多为活性炭或合成树脂。主要用于治疗药物和毒物的中毒 灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。肾内科：吴道奇主治医师肾
11、内科：吴道奇主治医师 活性炭 血流 血流 血液净化的分类血液净化的分类-血液吸附血液吸附 利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法 主要用于免疫性疾病和肝脏疾病 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 吸附器 血流 血流 血液净化的分类血液净化的分类-血浆置换血浆置换 清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、与蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素 将患者血引出，经血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆分离出来并丢弃，再用等量正常血浆进行置换和补充，并回输患者 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗 对血液中的有害物质能有效清除 需要大量血浆，副反应及潜在风险高 肾内科：吴道奇
12、主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血浆置换血浆置换 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 正常血浆 滤过器 血流 分离出的血浆 弃液 回输 血浆置换模式图血浆置换模式图 血流 血液净化的分类血液净化的分类-双重滤过 血浆置换基础上发展而来 将血浆分离器分离出的血浆再通过一滤过膜，不能通过滤过膜的大分子物质丢弃，其它能通过的成分与血细胞一起回输病人 避免了大量血浆的应用及由此带来的负效应。 血液净化的分类血液净化的分类-双重滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 滤过膜 分离器 血流 分离出的血浆 弃液 回输 双重滤过模式图双重滤过模式图 血细胞
13、血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分
14、子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复
15、合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 CRRT与血液透析、腹膜透析比较与血液透析、腹膜透析比较 血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+血液净化并发症血液净化并发症 首次使用综合症首次使用综合症 症状：胸背痛、荨麻症、卡他症状、重者 呼吸困难、心脏骤停甚至死亡 处理：充分预冲洗透析器，选择生物相容性 好的透析器；重
16、者停透析、必要时应 用抗组胺药、激素、肾上腺素等 血液净化并发症血液净化并发症 失衡综合征失衡综合征 症状：脑型-恶心呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷、死亡 肺型-肺水肿表现 处理：首次短时透析，及时停止，高钠 高糖液输注，对症治疗 血液净化并发症血液净化并发症 低血压低血压 症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难。打哈欠、便意可能是早期表现 处理：预充生理盐水/血液；维持血浆胶渗压 血液净化并发症血液净化并发症 出血出血 症状：穿刺部位、胃肠道出血、颅内出血 处理：常规内外科止血措施 血液净化并发症血液净化并发症 其它其它 感染、发热、过敏反应、血细胞破坏、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血压、低温、营养丢失 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 肝功能衰竭 毒物或药物中毒 重症胰腺炎 其他 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 -全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发的全身炎
