1、 医院感染与微生态失衡医院感染与微生态失衡 的防治的防治 一、概念：微生态学：它是研究正常微生物群的结构、功能，以及微生物群之间、微生物群与宿主之间相互关系的学科。微生态广泛分布于自然界，人类是生活在自然界中，故在人体的皮肤、粘膜以及与外界相通的腔道（如：口腔、鼻咽腔、肠道及泌尿道等）均存在着一定数量和一定种类的微生物群。1985年瑞典微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物总量达1271克，主要为细菌。全身微生物的分布：全身微生物的分布：总量：1271克 眼1克；鼻10克；口腔20克；上呼20 克；阴道20克；皮 肤 200克；胃肠道1000克。在人体全部细胞中，细菌占90%，人体自身细
2、胞仅10%。人体正常菌群的分布人体正常菌群的分布 皮肤：葡萄球菌 口腔：链球菌、乳杆菌、奈氏菌、其他 胃、十二指肠：乳杆菌、酵母菌 空、回肠：乳杆菌、链球菌、大肠 杆菌、其他 盲、结肠：双歧杆菌、类杆菌、棒 状杆菌、大肠杆菌、其他 呼吸道：类似口腔的菌群、支气管 末端和肺泡是无菌的。泌尿生殖道：男性有耻垢分支杆菌、女性有乳酸杆菌。眼结膜：正常眼结膜有溶菌酶存在，一般是无菌的。正常菌群类型：常居菌、过路菌、原 籍菌、外籍菌 人体正常菌群的生理作用 营养作用 免疫作用 生物拮抗作用 人体与细菌的相互关系人体与细菌的相互关系 生理菌：与人体共生，优势菌90%（108-9/g以上）条件致病菌：与人体共
3、栖、偏生 （为生理菌的1/100-1/万）肠杆菌、葡萄球菌等。致病菌：与人体不相容。微生态群之间、微生物与人体之间存在共生和拮抗关系，生态平衡则健康，失衡即发生感染。微生态平衡：微生态平衡：微生物因素（定位、定性、定量）、宿主因素（年龄、生理功能、宿主与外环境对正常微生物群的影响、正常微生物群对宿主影响。微生态失衡：微生态失衡：菌群失调：分为一度失调、二度 失调、三度失调。定位转移（又称易位）：横向转移、纵向转移、血行 感染。医院感染（Nosocomial Infec tion，Hospital Infection或 HospHosp-ital acquired Infection）是指住院病
4、人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后才发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染微生物学及流行二、医院感染微生物学及流行病学病学 （一）NI病原特点：1、90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。2、病原菌多重耐药。3、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素应用或免疫功能缺陷程度而有变迁。4、一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感染。表表l l 引起医院感染常见的微生物引起医院感染常见的微生物 种类 微 生 物 革兰阳性球菌 葡萄球菌属,微球菌属,链球菌属(包
5、括A、B、C、D、G群和肺炎链球菌）革兰阴性菌 肠杆菌科,假单胞菌属,不动杆菌属,军团菌,脑膜炎败血症黄杆菌，鼠伤寒沙门菌 厌氧菌 似杆菌、梭状芽胞杆菌、破伤风杆菌 其他细菌 单核细胞增生利斯特氏菌,结核分校杆菌 病毒 肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病 毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 真菌 念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌、降球菌 其他 卡氏肺囊虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫 二常见病原体二常见病原体 医院感染病原体监测医院感染病原体监测 在51820例次医院感染病例中 共报告分离出12265株病原体，占病例数的23.7。革兰阳性球菌占 27.6 革兰阴性杆菌占 50.5%真菌(其中念珠菌
6、6.8%)17.1,其他为未鉴定菌及病毒。医院感染病原体监测医院感染病原体监测 革革兰阳性球菌占 27.6 其其中金黄色葡萄球菌 8.8 表表皮葡萄球菌 8.0 肠肠球菌 2.9 医院感染病原体监测医院感染病原体监测 革兰阴性杆菌占 50.5 其中大肠杆菌 9.8 铜绿假单胞菌 8.6 肠杆菌属 6.6；医院感染是当前医学界十分重视的一个问题。它伴随医院的产生而产生，随着医学的发展而变化。目前，它又成为感染疾病领域里的一个具有挑战性的难题。（1）现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群。（2）医学治疗手段增加，感染机会增多。（3）抗生素的大量使用及不合理应用。（4）感染源集中。依靠临床
7、资料、物理或生化检查结果以及病原学检测等资料来诊断。临床资料 +理化检验结果、病原学检测 诊断 医院感染 （一）临床表现的非典型性 医院感染易被病人的原发病或基础病所掩盖。由于病人的反应性不同也常使医院感染呈非典型表现。病人免疫功能严重低下时，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制。住院中曾接受过抗菌治疗，使医院感染的炎症表现轻化和不典型。由于医院感染易为条件致病菌复数菌和混合菌感染，且在抗生素使用中又可出现二重感染。（二）医院感染诊断的复杂性 院感染诊断中病原学检查和物理学检查具有重要意义。病原检测多面性。病原体致病性的鉴定。注：P 致病菌，在健康人体中引起临床症状 C 条件致病菌，在有诱发因素的病
8、人中致病 O 机会病原菌，仅在抗感染抵抗力显著降低的病人引起临床病症。表1 医院感染主要病原体 类 别 名 称 致 病 性 革 兰 氏 阳 性 球 菌 金黄色葡萄球菌 P 其他葡萄球菌 C A组溶血性链球菌 P B组溶血性链球菌 C C组溶血性链球菌 P C D组溶血性链球菌 C 其他非溶血性链球菌 C 厌氧球菌 C 类 别 名 称 致 病 性 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 志贺菌 P 沙门菌 P 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 P C 变形杆菌、肠杆菌 P C 沙雷菌 C 绿脓杆菌、其他假单胞菌 C 不动杆菌、产碱杆菌、黄杆菌 C 类 别 名 称 致 病 性 厌氧杆菌 破伤风杆菌 P 产气荚膜杆菌 P
9、 脆弱类杆菌 C 艰难梭菌 O 其他细菌 结核杆菌 P 非典型分枝杆菌 O 里斯特菌 C O 类类 别别 名名 称称 致致 病病 性性 病病 毒毒 B型、型、C型肝炎病毒型肝炎病毒 P 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒、型型 P C O 水痘、带状疱疹病毒水痘、带状疱疹病毒 P O 巨细胞病毒巨细胞病毒 P C O 流感等呼吸道病毒流感等呼吸道病毒 P 轮状病毒、肠道病毒轮状病毒、肠道病毒 P 类 别 名 称 致 病 性 真 菌 白色念珠菌 C O 曲菌、毛霉菌 C O 新型隐球菌、组织胞浆菌 C O 孢子丝菌 P O 弓形虫 P O 肺囊虫 O 三、感染控制计划三、感染控制计划 （一）全国计划和地方
10、计划（二）医院计划 1、感染控制委员会 2、感染控制专业人员（感染办、感染控 制小组）3、感染控制手册 医务人员的概念：在医院内从事医院工作的人员，包括医生、护士、实验室工作人员、内镜操作人员、理疗、药剂人员、总务、后勤等人员，包括医院雇用的临时家政人员，污物处理、清洁工等等。以上这些人员在医院内从事医务活动接触感染性物质，接触潜在感染性物质的体液、污染的医疗器械和仪器设备，污染的物体表面与污染的空气后造成的感染，均属医院感染。常见医务人员的医院感染途径有：感染途径 致 病 病 原 血液传染 HBV、HCV、AIDS、其他非甲非乙丙型肝炎病毒 消化道传染 甲肝、戊肝、沙门氏菌、致贺氏菌、肠道病
11、毒、幽门螺杆菌、轮状病毒 接触传染 流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌 呼吸道传染 呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、结核杆菌、脑膜炎双球菌 因此，医务人员在从事日常医疗活动中，要注意做到：严格按医疗操作常规正规操作。加强防护、安全从事医疗活动。遵守职业道德，认真执行医院感染管理规范。感染链三环节感染链三环节 传播途径 感染源 易感人群 医院感染的分类：医院感染的分类：（一）按获得病原体的来源分：1、外源性感染：外源感染发病机制同传染病，同源感染则多与体内生态失衡有关。2、内源性感染：菌群失调、细菌的肠道移位、潜在感染活化。3、
12、母婴感染（二）按微生物致病性特点来（二）按微生物致病性特点来分：分：1、致病微生物感染 2、一般致病微生物感染 3、条件致病微生物感染 4、机会致病微生物感染 5、多重耐药细菌感染 （三）按感染部位分：（三）按感染部位分：1212类类 1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、消化系统和腹部 5、中枢神经系统 6、泌尿系统 7、手术部位 8、皮肤和软组织 9、骨、关节 10、生殖道 11、口腔 12、其他部位 医院感染发病率：医院感染发病率：我国卫生部制定的医院感染管理规范 明确规定：病床数 医院感染发病率 100张以下 7%100-500张 8%500张以上 10%90年代我国报道：每
13、例医院感染的直接经济损失波动在1258-6438元 综合医院：每例医院感染的直接经济损失波动在2414-5058元 平均延长住院日为18.28日 医院感染管理的意义：医院感染管理的意义：1、减轻病人的痛苦，提高医疗质量，使医院感染发病率降低到最低水平，有利于医疗综合指标的完成。2、减少不必要的医疗护理负担。3、避免增加个人、单位、国家的经济负担，避免造成卫生资源浪费。4、减少妨碍一些现代先进医疗技术的应用及开展的阻力，促进医学科技的发展。医院感染管理的职责：医院感染管理的职责：医院感染管理的监测 医院感染发病病例监测 消毒灭菌效果监测 医院环境卫生学监测 医院感染的控制 医院感染散发病例的报告
14、与控制 医院感染流行暴发的报告与控制 消毒灭菌与隔离 消毒灭菌药械的使用管理 一次性灭菌医疗用品的管理 抗感染药物运用的管理 重点部门的医院感染管理 医院废物的管理 医务人员的职业防护 医院感染知识的培训 四、监测：1、目标：增强医院感染和抗微生物药物的 耐药意识；趋势；发现新预防措 施及改进。2、战略：及时、简单、灵活、可接受、成 本合理、典型。3、方法：现患调查（横断面调查）、发病 率（持续/纵向调查）、计算率。4、有效的监测组织 监测：资料收集、分析和解释，预 防措施和干预行为的反馈，干预措施效果评价。五、暴发的处理：1、识别暴发 2、调查暴发：计划调查；定义病例；描述暴发；建议和检测假
15、设；对 照措施和随访；沟通。六、预防医院感染 1、危险分层 2、减少人与人传播：手的去污、个人卫生、着装、口罩、手套、安全注射。3、预防环境传播：医院环境的清洁、热水/超热水的使用、病人器械的消毒、灭菌。医院的四类区域划分医院的四类区域划分 表 1：各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 范 围 空 气cfu/m 标准 物体表面 cfu/m 医护人员手 cfu/m 类 层流洁净手术室、层流洁净病房 10 5 5 类 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房 200 5 5 类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗
16、室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 500 10 10 类 传染病科及病房 15 15 七、常见部位医院感染的预防 1、泌尿道感染（UTI)预防 2、外科伤口感染的预防 3、医院呼吸道感染的预防 4、与血管导管相关感染的预防 八、病人护理的感染预防和控制（一）实践方面：1、标准预防(standard precaution):针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。2、特殊传播方式的额外预防 如：空气传播的预防、飞摸沫传播的预防、接触传播的预防、绝对隔离。（二）抗微生物耐药菌 如：MRSA(methicillin resistant staphylococus)、VRE(Vancomycin resistant enterococci)的预防 3、标准预防的措施 医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；衣服和面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；接触感染物品后、脱手
