1、妊娠合并症心脏病妊娠合并症心脏病 兰州军区兰州总医院妇产科 赵汝珠 概 论 妊娠合并心脏病的发病率为1%风湿性心脏病占80-90%，且呈下降趋势，先天性心脏病占30%左右，且呈上升趋势。，总言之妊娠合并心脏病总体呈上升趋势 孕产期心脏和血流动力学的变化 孕产期心脏和血流动力学的变化 总血容量增加和血液稀释总血容量增加和血液稀释40-50%，以血浆增加为主，以血浆增加为主，总血容量平均增加总血容量平均增加1500ml左右。心排血量增加左右。心排血量增加 心脏变化：心率增加心脏变化：心率增加10次次/分，心肌轻度增厚，晚期横隔分，心肌轻度增厚，晚期横隔抬高使心脏向左上移位，心尖搏动向左移抬高使心脏
2、向左上移位，心尖搏动向左移 血压：正常孕妇无明显变化，高排低阻型可出现脉压增大；血压：正常孕妇无明显变化，高排低阻型可出现脉压增大；长时间去仰卧位可使动脉压降低长时间去仰卧位可使动脉压降低 组织间液增高症和下肢浮肿，因雌激素和醛固酮影响组织间液增高症和下肢浮肿，因雌激素和醛固酮影响 呼吸变化：可出现过度换气呼吸变化：可出现过度换气 分娩期及产后变化：分娩时，每次子宫收缩约排除分娩期及产后变化：分娩时，每次子宫收缩约排除500ml的血液进入循环，回心血量增加，右心房压增高，的血液进入循环，回心血量增加，右心房压增高，心排出量约增加心排出量约增加20%，并使平均动脉压增高，并使平均动脉压增高20%
3、。胎。胎儿娩出后，腹腔压力骤降，血液涌入内脏血压及血液动力儿娩出后，腹腔压力骤降，血液涌入内脏血压及血液动力经受剧烈冲击经受剧烈冲击 妊娠对各类心脏病的影响 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄，妊娠血流动力学的风湿性心脏病：二尖瓣狭窄，妊娠血流动力学的改变，对二尖瓣狭窄的病人有潜在的危险改变，对二尖瓣狭窄的病人有潜在的危险 心排出量增加心排出量增加瓣口阻力增加瓣口阻力增加左心房阻力增加左心房阻力增加左心房压力增加左心房压力增加肺动脉压增高肺动脉压增高肺血管阻力肺血管阻力增加增加肺毛细血管扩张淤血肺毛细血管扩张淤血肺水肿肺水肿右心衰右心衰 二尖瓣闭锁不全不导致发生严重的产科并发情况，二尖瓣闭锁不全不导致发
4、生严重的产科并发情况，多因合并狭窄心室损伤，才可引起严重后果多因合并狭窄心室损伤，才可引起严重后果 主动脉瓣狭窄危险较大，早期流产主动脉瓣狭窄危险较大，早期流产 主动脉闭锁不全，常与主动脉狭窄并存，如有右主动脉闭锁不全，常与主动脉狭窄并存，如有右心衰预后严重，不宜妊娠心衰预后严重，不宜妊娠 先天性心脏病 房间隔缺损，孕前症状轻微，妊娠后一般房间隔缺损，孕前症状轻微，妊娠后一般不会出现严重的问题，严重病例则常可发不会出现严重的问题，严重病例则常可发生肺动脉高压生肺动脉高压 动脉导管未闭，孕期较正常，但并发细菌动脉导管未闭，孕期较正常，但并发细菌性心内膜炎危险性较大，产妇常因此致死，性心内膜炎危险
5、性较大，产妇常因此致死，如分娩时进行传导阻滞麻醉或第三产程失如分娩时进行传导阻滞麻醉或第三产程失血过多引起低血压时，肺动脉血液倒流入血过多引起低血压时，肺动脉血液倒流入主动脉主动脉严重紫绀，甚至致死性休克，要严重紫绀，甚至致死性休克，要避免发生低血压避免发生低血压 先天性心脏病 室间隔缺损，只有轻症的病人能存活至生育年龄。室间隔缺损，只有轻症的病人能存活至生育年龄。因此孕妇在孕产期只要左向右的分流不发生倒流，因此孕妇在孕产期只要左向右的分流不发生倒流，一般不会引起并发症。若缺损较大，常有肺动脉一般不会引起并发症。若缺损较大，常有肺动脉高压，在胎儿娩出片刻。由于血流动力学的急骤高压，在胎儿娩出片
6、刻。由于血流动力学的急骤改变可引起左向右分流的倒流改变可引起左向右分流的倒流严重心功能减退严重心功能减退心衰。在剖腹产更为常见，因此此类病例不宜心衰。在剖腹产更为常见，因此此类病例不宜采用剖腹产。采用剖腹产。肺动脉口狭窄，轻者无并发症，如右心室压力差肺动脉口狭窄，轻者无并发症，如右心室压力差大于大于50mmHg，可导致右心衰，可导致右心衰 先天性紫绀四联症，法洛氏四联症，爱森门格氏先天性紫绀四联症，法洛氏四联症，爱森门格氏综合征，不宜妊娠分娩综合征，不宜妊娠分娩 围产期心肌病 在妊娠前半期以前从无心脏病史及体征，在妊娠前半期以前从无心脏病史及体征，在晚期妊娠或产褥期突然出现心力衰竭等在晚期妊娠
7、或产褥期突然出现心力衰竭等症状，主要病变位于心肌，称围产期心肌症状，主要病变位于心肌，称围产期心肌病病 病因：多半与病毒感染有关；还有认为自病因：多半与病毒感染有关；还有认为自身免疫性疾病，妊娠分娩症等发病因素。身免疫性疾病，妊娠分娩症等发病因素。再次妊娠复发，妊娠高血压疾病者占再次妊娠复发，妊娠高血压疾病者占22%，多发于年长产妇，经产妇，双胎产妇等多发于年长产妇，经产妇，双胎产妇等 围产期心肌病预后 孕妇死亡率第二位孕妇死亡率第二位 近年来围产期保健开展，死亡率下降，未近年来围产期保健开展，死亡率下降，未做产前检查者做产前检查者7倍于做产前检查者倍于做产前检查者 胎婴儿死亡率高，缺氧，早产
8、胎婴儿死亡率高，缺氧，早产 母婴预后相关因素 心脏代偿功能，心功心脏代偿功能，心功I-II级死亡率级死亡率0.17-1%；心功能；心功能III-IV级死亡率级死亡率6%孕妇年龄，胎次及心衰史孕妇年龄，胎次及心衰史 有无合并症有无合并症:(1）贫血贫血;（2）感染，尤其上呼吸道感染：感染，尤其上呼吸道感染：（3）心律不齐：心房纤颤心律不齐：心房纤颤循环障碍循环障碍心衰心衰预后不良；预后不良；产妇合并栓塞症死亡率更高（产妇合并栓塞症死亡率更高（4）急性风湿活动急性风湿活动:在妊娠在妊娠期及产褥初期急性风湿活动的危险性增大，有风湿活动复期及产褥初期急性风湿活动的危险性增大，有风湿活动复发病史或急性风
9、湿症发病距妊娠少于两年的孕妇，从受孕发病史或急性风湿症发病距妊娠少于两年的孕妇，从受孕7个月开始给予抗菌素治疗，直到产褥初期。个月开始给予抗菌素治疗，直到产褥初期。(5)子痫前子痫前期期 心脏病孕妇发生妊娠高血压疾病占心脏病孕妇发生妊娠高血压疾病占20%，即使轻度，即使轻度高血压或病理性水钠潴留均可导致心脏负荷加重诱发心衰，高血压或病理性水钠潴留均可导致心脏负荷加重诱发心衰，应及时住院，控制血压及体重的增加应及时住院，控制血压及体重的增加 对妊娠及分娩的处理 早孕时，紫绀型先天性心脏病，心功能早孕时，紫绀型先天性心脏病，心功能IV级；心肌炎；心功能级；心肌炎；心功能III-IV级；急性风湿级；
10、急性风湿活动应做人工流产术（活动应做人工流产术（12周以前）周以前）孕孕20周之后，血流动力学改变急骤，应每周之后，血流动力学改变急骤，应每周检查一次，每月由心脏科医生检查一次，周检查一次，每月由心脏科医生检查一次，直至住院分娩直至住院分娩 心功能I,II级孕妇的治疗 预防充血性心力衰竭的发生：充分休息，预防充血性心力衰竭的发生：充分休息，9小时睡眠，小时睡眠，2小时午休，餐后各休息半个小时午休，餐后各休息半个小时，适当运动。不要承担全部家务，不小时，适当运动。不要承担全部家务，不上街购物，防止体重过快增加，饮食富于上街购物，防止体重过快增加，饮食富于蛋白，铁质，维生素及胎儿生长必须的营蛋白，
11、铁质，维生素及胎儿生长必须的营养，限制盐分的摄入（每日养，限制盐分的摄入（每日2克）克）及早发现心衰的早期体征及早发现心衰的早期体征 心衰的早期体征 脉搏：休息时产生心动过速，大于脉搏：休息时产生心动过速，大于110次次/分分 呼吸：休息时呼吸大于呼吸：休息时呼吸大于20-24次次/分分 无原因咳嗽无原因咳嗽 凡有下述症状，则应诊断为心力衰竭，应凡有下述症状，则应诊断为心力衰竭，应住院治疗：气急，端坐呼吸，肺部有无啰住院治疗：气急，端坐呼吸，肺部有无啰音，胸片肺充血，音，胸片肺充血，45%仰卧时，颈静脉扩仰卧时，颈静脉扩张高达胸骨角上张高达胸骨角上5cm，咳血等，住院，卧，咳血等，住院，卧床休
12、息，利尿强心，抗菌素预防心内膜炎床休息，利尿强心，抗菌素预防心内膜炎 临产及产褥期处理 消除顾虑，增加信心。消除顾虑，增加信心。第一产程半坐位，每小时测脉搏，呼吸，胸部听第一产程半坐位，每小时测脉搏，呼吸，胸部听诊，测尿量，及时听胎心，诊，测尿量，及时听胎心，5%的葡萄糖，的葡萄糖，50ml/h，便于给药，禁用含盐的液体，便于给药，禁用含盐的液体 宫颈开全后，适时助产宫颈开全后，适时助产 第三产程：防止心脏轴的改变及腹压降低，必要第三产程：防止心脏轴的改变及腹压降低，必要时压沙袋；四肢束血压计，脉搏袋至收缩压舒张时压沙袋；四肢束血压计，脉搏袋至收缩压舒张压之间轮流开放；禁用麦角及未稀释的催产素
13、；压之间轮流开放；禁用麦角及未稀释的催产素；面罩吸氧；抗生素预防细菌性心内膜炎；根据心面罩吸氧；抗生素预防细菌性心内膜炎；根据心脏病的类型，心功情况及产科情况适当放宽剖宫脏病的类型，心功情况及产科情况适当放宽剖宫产指征产指征 孕产期及产初期充血性心衰竭及肺水肿的处理 吸氧吸氧 肌注吗啡肌注吗啡 运用快速利尿剂，速尿运用快速利尿剂，速尿40-80mg，西地兰，西地兰0.4-0.8mg加入加入25%葡萄糖葡萄糖20-40ml，iv2-6小小时重复一次，总量为时重复一次，总量为1.2-1.6mg 如发生肺水肿，氨茶碱如发生肺水肿，氨茶碱500mg加入加入10%葡萄糖葡萄糖20ml，缓慢注入，给氧的湿
14、化并加，缓慢注入，给氧的湿化并加95%酒精与酒精与普通氧气并交换使用，普通氧气并交换使用，15-30分钟更换一次。四分钟更换一次。四肢束血压计袖带，肢束血压计袖带，15分钟轮流开放分钟轮流开放 剖宫产的适应症及注意事项 瓣膜病与其他孕妇无区别瓣膜病与其他孕妇无区别 避免过度劳累，避免滞产，适当放宽指征避免过度劳累，避免滞产，适当放宽指征 手术出头，出肩，出胸，缓慢分步进行手术出头，出肩，出胸，缓慢分步进行 选用硬膜外，全麻选用硬膜外，全麻 四肢束血压脉压带四肢束血压脉压带 孕期心脏手术 二尖瓣分离术，二尖瓣分离术，1952年开始，手术时间：年开始，手术时间：孕孕18-26周周 内科疗法孕妇死亡率内科疗法孕妇死亡率4.2-18.7%，婴儿，婴儿死亡率死亡率50%手术疗法孕妇死亡率手术疗法孕妇死亡率1.8%婴儿死亡率婴儿死亡率8%心脏直视手术与人工瓣膜置换手术，心脏直视手术与人工瓣膜置换手术，1961年开始进行此类手术，最好还是孕前做年开始进行此类手术，最好还是孕前做
