1、内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结 内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结 左室射血分数正常的心衰定义 舒张功能不全性心衰(DHF)正常收缩功能性心衰(HF-PSF)正常射血分数心衰正常射血分数心衰(HF(HF-NEF)NEF)左室射血分数正常的心衰（HFNEF）：是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征表现的心力衰竭。内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结 66-103 75-86 70-84
2、 75 50 40 25 55-95 78 76 75 60 68 65 年龄段年龄段 平均年龄平均年龄 美国美国(CHS)芬兰芬兰(Helsinki)英国英国(Poole)丹麦丹麦.(Copen.)西班牙西班牙(Asturias)葡萄牙葡萄牙(EPICA)荷兰荷兰(Rotter.)瑞典瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例左心室收缩功能降低的比例 HFNEF的比例的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317
3、-327.CHF患病率患病率(%)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 流行病学 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.心衰人群心衰人群 心衰住院人群心衰住院人群 流行病学：HFNEF发生率有增高趋势 流行病学 HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者的50左右 患者多为老年、女性和肥胖者 生活质量差、合并症多、再入院率高 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同 内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结 病理生理机制 心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达
4、减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。年龄老化：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。发病机制 目前研究表明的其他重要机制：二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量负荷过度 肺动脉高压样 正常正常 收缩性心衰收缩性心衰 HFNEF Aurigemma,Zile,Gaasch Circulation 2005 内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方
5、法 治疗与预后 总结 HFNEF的诊断（2005年ACC/AHA)有心衰的典型症状和体征 UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常 排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）HFNEF的诊断（2007年ESC)有慢性心衰的症状或体征。正常或轻微异常的左室射血功能。有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的证据。诊 断 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断标准，如：左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度（E/E）、NT-proB
6、NP等。正常或轻微异常的左室射血功能 LVEF50%LVEDVI15或或E/E 8+NT-proBNP220pg/ml 3 LVEDP16mmHg PCWP12mmHg HF的症状或体征 LVEF 50%且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大 .左心室肥厚.房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF 组织多普勒 E/E 8 200
7、7ESC诊断流程 内容概要 左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结 治疗与预后 HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。治疗目标：减轻充血、控制高血压、预防和治疗心肌缺血、控制心动过速、维持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。生活质量差、合并症多、再入院率高，生活质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。PEPPEP-CHF:CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭 入选标准:年龄70岁 最近6个
8、月内因心衰住院 临床诊断HF 利尿剂治疗 舒张功能不全的证据 随机:培哚普利培哚普利 2mg 安慰剂安慰剂 n=426 n=424 平均随访 2.2年 主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院 Cleland JG.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.HF hospitalization Cleland,et al.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.Death and HF hospitalization 3 70 69 Placebo 3 PEP-CHF:Effect of perindopril in HF-PEF patients Pt.at
9、 risk Perindopril Placebo 0 1 2 424 426 374 356 184 186 Perindopril 1 yr=HR 0.69 95%CI 0.47-1.01 P=0.055 Overall:HR 0.92 95%CI 0.70-1.21 P=0.545 Time(y)Proportion having an event(%)40 30 20 10 0 0 1 2 Perindopril Time(y)424 426 374 356 184 186 70 69 0 1 2 3 Perindopril Placebo 1 yr=HR 0.63 95%CI 0.4
10、1-0.97 P=0.033 Overall:HR 0.859 95%CI 0.614-1.202 P=0.375 Time(y)40 30 20 10 0 Proportion having an event(%)Time(y)CHARM-Preserved 目的 验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益 设计 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验 患者 年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例(NYHA分级 IIIV),左心室射血分数40%随访和主要终点 主要终点:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均随访36.6月 治疗 安慰剂或坎地沙坦,剂量逐渐增加到32 mg,
11、每天一次 Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.CHARM 研究 Number at Risk Candesartan Placebo 单独使用ARB组 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 50 40 0 0 2 3 3.5 Time(Years)30 20 10 1 50 40 0 0 2 3 3.5 Time(Years)30 20 10 1 Placebo Candesartan Proportion with CV D
12、eath or or Hospitalization for CHF 23%RR,p=0.0004 ACEI+ARB组 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 50 40 0 Time(Years)30 20 10 2 3 3.5 1 0 2 3 3.5 1 Placebo Candesartan Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 15%RR,p=0.01 左室舒张 功能不全组
13、 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 0 2 3 3.5 Time(Years)1 0 2 3 3.5 Time(Years)1 Placebo Candesartan Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 11%RR,p=0.12 50 40 0 30 20 10 50 40 0 30 20 10 CHARM-Preserved Primary outcome:CV deat
14、h or CHF hospitalisation 0 1 2 3 years 3.5 0 10 20 30 Placebo Candesartan 5 15 25 HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118 Adjusted HR 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)Yusuf S et al.Lancet.2003;362:777781.Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195 CV death,CHF hosp.333
15、366 -CV death 170 170 -CHF hosp.241 276 CV death,HF hosp,365 399 MI CV death,HF hosp,388 429 MI,stroke CV death,HF hosp,460 497 MI,stroke,revasc candesartan better Hazard ratio placebo better 0.8 1.0 1.2 p-value 0.918 0.072 0.118 0.126 0.078 0.123 Covariate adjusted p-value 0.635 0.047 0.051 0.051 0
16、.037 0.13 Candesartan Placebo 0.89 0.99 0.85 0.90 0.88 0.91 CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.2007年中国指南 控制血压130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb、C）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。2009年ACC/AHA心衰指南 I类指征（1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩压和舒张压。（证据：A级）（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。（证据：C级）（3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和外周水肿。（证据：C级）2009年ACC/AHA心衰指南 IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建治疗。（证据：C级）2009年A
